慢性B型肝炎患者：我為什麼要抗病毒？

文·黃玲（上海市第八人民醫院感染科）

看到這個題目，也許是感染科醫生最常碰到的問題之一。要回答這個問題，首先要了解B型肝炎（B肝）這個疾病。我國現有的慢性HBV感染者約9300萬人，其中慢性B型肝炎患者約2000萬例。未經正規診治的慢B肝患者有四成的人將進展為肝癌。「慢B肝-肝硬化-肝癌」三部曲是長期縈繞在患者心頭的巨大陰影。

同為慢B肝患者，為何有的人平安度過一生，有的人結局卻很差呢？

講究「宿命論」的病友可能會嘆息一句：這都是命！這句話在一定程度上有點道理。在醫學上，這個「宿命」就是基因。不同的人基因特點不同，導致他們罹患疾病的風險不一。肝癌常有家族聚集現象，特別是哥哥弟弟先後患上肝癌的例子並不少見，這其中遺傳基因起了很大作用。「基因」這部分因素是目前醫學技術暫時無法干預到的，攤上了只能「認命」。但這並不是唯一的決定因素，肝癌的發生機制錯綜複雜，有很多方面是可以通過正規診治改善的。

那麼我們能夠干預的因素有哪些呢？就是病毒這部分因素。台灣一項大型研究表明，血液中的B肝兩對半情況和HBV DNA載量與肝癌的發生密切相關，高HBsAg水平、「大三陽」、高HBV DNA的患者發生肝癌的風險大大增加。抗病毒治療通過抑制血清中的HBV DNA複製，使其降低到無法檢測出來的程度，從而明顯降低肝癌的風險。相當部分患者還能達到「大三陽」轉變為「小三陽」、甚至HBsAg的下降，那麼就為自己的健康又增加了決定性的籌碼，完全可以和「命」討價還價了。

但並非一發現B肝病毒陽性就開始抗病毒治療。慢性B肝的自然發展往往經歷四個階段。

1、第一個階段為免疫耐受期，即俗稱的「攜帶者」，由於中國人大部分自幼就感染上了B肝病毒，那時候免疫系統尚未達到完美狀態，不能識別出B肝病毒是「異類」，因此沒有及時進行病毒清除，導致病毒長期在體內與人體和平共處，彼此相安無事。具體表現為這個時期雖然B肝病毒量很高，但患者肝功能持續正常。如果在這時給予抗病毒治療，機體「不認帳」，用藥效果不佳，還容易導致耐藥株的產生。另外很多B肝攜帶者可能終身不進展為肝硬化和肝癌，達到「自愈」，根本不需要治療，如果盲目用藥，將帶來不必要的經濟損失和精神負擔。

2、第二個階段為免疫清除期，即人的免疫功能逐漸完善，忽然之間開始「覺醒」，尤其在病毒複製活躍到一定程度的情況下，機體發覺B肝病毒竟然潛伏了這麼長時間，這是無法容忍的，於是免疫系統發動了針對B肝病毒的戰爭，這就是所謂的「免疫反應」。由於B肝病毒的大本營是肝臟細胞，清除病毒的過程中不可避免地以犧牲肝細胞為代價，肝細胞中的轉氨酶釋放入血，就表現為肝功能的異常。此時，HBV DNA高載量並伴有轉氨酶、總膽紅素等指標的升高就是進入「免疫清除期」的信號，告訴我們：抗病毒的最佳時機到了。

3、第三個階段為免疫控制期，這時候病毒已經被控制，戰爭暫告一個段落，有的人將長期停留在這個階段，但有的人，尤其是第二期沒有抗病毒的人，會進入第四個階段，免疫再激活期，這是另一個抗病毒治療的時機。

慢B肝的發生常常具有隱匿性，很多患者是在體檢的時候發現轉氨酶升高的，自己完全沒有感覺。那麼該如何掌握治療時機呢？

這裡我們強調隨訪的必要性和重要性。一旦發現自己B肝表面抗原陽性，建議到專科去進行定期檢查和隨訪，基本的檢查指標包括B肝兩對半、HBV DNA、肝功能等，每半年檢查一次，此外還建議每年至少檢查一次甲胎蛋白和腹部B超以篩查肝癌。家族中有肝硬化和肝癌的人有其需要重視隨訪和及時干預。

反覆的免疫清除活動使肝細胞不斷被破壞，又不斷再生，肝細胞的再生就給了肝臟形成「瘢痕」（肝纖維化和肝硬化）和癌細胞生長的機會。有的患者對長期抗病毒治療存在牴觸心理，認為既然是肝功能損傷，那麼在肝炎活動時給予保肝治療不就行了嗎？其實這是一個治標不治本的辦法，根本的病因不去除，不僅不能延緩肝臟一步步走向惡化的過程，而且將會錯失抗病毒治療的最佳時機。

對抗病毒治療存在牴觸心理的最重要原因是它似乎沒有盡頭。患者常常會問：我這個藥要用多久？這是個很難回答的問題，大部分醫生只能含糊地說抗病毒是一個長期的過程。這是因為B肝病毒長期潛伏在人體內，已經深諳生存之道。它的藏身之所位於肝細胞內，是目前的藥物尚不能達到的深度，並且它會利用肝細胞內本身的原材料來完成自身的組裝配置，再釋放到血液當中，可以說喬裝得非常完美，加上病毒複製效率驚人，因此抗病毒藥物儘管能有效抑制血液當中的病毒，但對肝細胞內的病毒仍然束手無策。理論上，通過不斷清除血液中的病毒來耗盡「大本營」中的「種子」是可行的，但需要長達十年以上的時間。故抗病毒治療是一場持久戰。如果輕易終止治療，或者減少藥量，都是對病毒的「拓展訓練」，使病毒進化成更難對付的耐藥株，後續的治療將更加複雜，費用將更加昂貴，耐藥株的產生還會大大增加肝癌的風險。

我國慢B肝防治指南上委婉地說道：「（口服抗病毒藥物的情況下）在達到HBV DNA低於檢測下限、ALT正常後，再鞏固至少3年（經過至少3次複查，每次間隔6個月)仍保持不變，可考慮停藥，但延長療程可減少復發。」注意「延長療程」這句話，這表示目前的醫療水平對慢B肝只能達到「控制」，即服藥可以讓B肝患者正常工作和生活，大大提高生活質量和生存期，但還無法達到「治癒」。也可以這樣理解，目前雖然B肝還沒有治癒的手段，但B肝患者完全可以通過正規的診治獲得健康、正常的生活，並且要相信，醫療技術的發展日新月異，抗病毒新藥層出不窮，我們將來一定能夠攻克B肝。

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