以往認為BRAFV600E是預測 PTC 不良預後的重要輔助手段，而隨著研究的不斷增多，關於僅憑BRAF單一突變是否可以代表一個可靠的預後標誌物備受爭議，從近年發布的指南和共識來看，單純依靠BRAF突變指導患者預後的臨床地位已下滑。2019年發布的關於甲狀腺微小乳頭狀癌巴西專家意見書中指出，RAS突變或其他RAS樣突變或BRAF V600E或其他BRAF V600E樣突變不應影響臨床管理。然而，一些少見的低風險甲狀腺微小乳頭狀癌（mPTC）患者攜帶高風險突變，如 TERT 啟動子突變或 p53突變，則不適合主動監測。2020年美國內分泌外科協會(AAES)發布的指南提到BRAF V600E已被廣泛研究與更具侵襲性的 PTC 亞型相關，BRAF V600E 突變腫瘤也與復發有關，即使在 PTMC 中也是如此。當 PTC 為單發且大小為 1 -4 cm 時， BRAF V600E突變患者復發的可能性更大（9.5%vs3.4%）。然而，並非所有BRAF V600E 突變PTC 都與侵襲性疾病有關。總體而言，當組織學特徵可用於細化風險分層時，BRAF V600E的預後價值的有限。另外提到BRAF K601E突變腫瘤在臨床上表現為惰性，不應與BRAF V600E 混淆。

圖3、2019年發布的關於甲狀腺微小乳頭狀癌巴西專家意見書

圖4、《2020 AAES指南：成人甲狀腺疾病的明確手術治療》

2020年的發布的《甲狀腺癌基因檢測與臨床應用廣東專家共識（2020版）》提到BRAF 和 TERT 啟動子雙突變在 PTC 發生率為 7.7%，雙突變協同效應預測甲狀腺癌的惡性程度高，與單基因BRAF或TERT突變相比，經過15年隨訪， 雙基因突變腫瘤復發率明顯升高、預後不良、死亡率高。專家組意見為腺葉切除及患側中央區淋巴結清掃是DTC 的基本治療術式。是否需要擴大手術範圍，可結合基因變異（如BRAF/RAS 合併TERT、 PIK3CA、TP53 等）判斷腫瘤復發危險度。在2022年衛健委發布《甲狀腺癌診療指南(2022年版)》將BRAF V600E 突變陽性的甲狀腺腺內乳頭狀癌（直徑1～4cm）、BRAF V600E 突變陽性的多灶的甲狀腺微小癌合併腺外浸潤歸為中風險分層，在高風險分層中並未提及。

圖5、《甲狀腺癌基因檢測與臨床應用廣東專家共識（2020版）》

圖6、2022年衛健委發布《甲狀腺癌診療指南(2022年版)》

為什麼隨著近年研究的不斷深入，單基因BRAF V600E檢測識別高危PTC患者的臨床意義越發有限呢?尤其對於亞洲的 PTC 患者。除了不同研究之間患者的選擇、組織學類型、檢測的方法（不同方法學靈敏度不同）等差別，還有一個主要原因是2017年以前很多BRAF的預後預測數據是西方PTC患者隊列研究得出來的，西方PTC的BRAF V600E突變頻率較低（35-50%），來自亞洲的大多數數據卻報道了相當高的BRAF V600E突變頻率（50-90%），而預後不良的患者僅占15-20%，表明許多低風險 PTC 也攜帶該突變，因此簡單從數據上來看就發現亞洲DTC患者如此高頻的BRAF突變率失去了臨床篩選高危患者的指導意義。因此大量的臨床研究結果強調了BRAF突變聯合其他多基因檢測結果綜合評估指導復發風險的意義。

BRAF+TERT突變

TERT 啟動子 (TERTp) 的兩個突變（C228T和 C250T）在PTC 中的突變率約為10%。2020年發表的這項薈萃分析[1]評估 BRAF V600E 和 TERTp 突變對 PTC 患者的預後價值。研究者共分析納入 4184 名 PTC 患者的 12 項研究，總共有 2412（57. 6%）的患者攜帶 BRAF V600E 或 TERTp 突變，290（6.9%）名患者同時攜帶兩種突變。TERTp 突變在 BRAF V600E 突變患者中更為常見（RR=1.75 [1.93-4.35] ）。與攜帶單一突變的患者相比，攜帶兩種突變的患者預後更差（與僅 BRAF V600E 相比：RR = 5.34 [4.20-6.78] 與僅 TERTp相比：RR = 2.12 [1.41-3.19]）。BRAF V600E 突變的 PTC 患者更有可能攜帶TERTp 突變。TERTp突變是PTC患者預後不良的獨立預測因素（RR = 2.90 [1.93-4.35]），然而與 TERTp 突變相比，BRAFV600E 突變的預後作用相對有限（圖7）。由於亞洲人群的某些特定特徵，僅發現 BRAF V600E 突變對腫瘤復發的預測價值在亞洲以外人群中具有統計學意義。因此應該全面評估分子檢測結果，而不是關注單個突變。基於分子的PTC風險分層總結為 BRAF + TERT+ > BRAF - TERT+ > BRAF + TERT-。

圖7

2015 年 ATA 指南擴大了甲狀腺腺葉切除術（LT）的適應症，基於證據表明LT可為T1 或 T2N0M0 分期患者提供良好的長期預後，並且與 LT 相比，甲狀腺全切除術（TT） 與諸如甲狀旁腺功能減退、喉返神經麻痹等併發症的風險顯著增加有關。此外，所有接受 TT 的患者都需要終生甲狀腺激素替代治療。自該指南發布後，低風險患者中接受甲狀腺腺葉切除術的比例顯著增加。然而，即使低風險患者也會出現腫瘤復發和疾病特異性死亡，因此需要篩選合適的生物標記物預測 PTC 的預後並確定初始治療方式。2020年日本醫科大學附屬醫院報道了一項研究[2]，納入連續685例接受原發性甲狀腺手術的PTC 患者，初次手術後的平均隨訪時間為 10 ± 3 年。基因檢測結果顯示538 名 (78.5%) 攜帶BRAF V600E突變，133 名 (19.4%) 攜帶TERT啟動子突變。大多數（126/133）攜帶TERT啟動子突變的患者同時攜帶BRAF突變，只有 7 名患者僅攜帶TERT突變。因此，與該人群中的TERT突變相比， BRAF V600E突變並不是與疾病特異性生存率 (CSS) 和無病生存率 (DFS) 相關的更好指標。研究者僅分析TERT啟動子突變來評估甲狀腺切除範圍與 1-4 cm 甲狀腺內 PTC 患者預後之間的關係。具有TERT突變的患者比沒有突變的患者表現出明顯更差的臨床結局（10年CSS：73.7% vs 98.1%，p < 0.001；10 年DFS：53.7% vs 93.3%, p < 0.001)。接受腺LT的患者與接受TT的患者相比，10年CSS和10年DFS無顯著差異，而TERT未突變的PTC 患者（直徑1-4 cm）可從LT獲得良好的預後。避免對這部分患者進行 TT 表明可能防止過度治療和減少術後併發症。

圖8、攜帶或不攜帶TERT啟動子突變的患者的疾病特異性和無病生存曲線

BRAF+其他突變

2021年《臨床癌症研究》上發表了一項研究[3]回顧了225名BRAF V600E突變型 PTC 患者的臨床病理數據，並將其與來自腫瘤樣本的NGS數據相結合分析。結果在 16% 的腫瘤樣本中發現了額外的致癌基因變異。BRAF+「其他突變」組的患者更有可能處於美國甲狀腺協會（ATA）劃分的高復發風險組中（48.6%vs17.6%；P=0.0009），其有更大的基線腫瘤負荷（2.7 vs 1.9 厘米；P = 0.0005）和更高的疾病分期階段（14.3% vs 1.1% 4期；P < 0.0001）。重要的是，在 65 個月的隨訪中，僅BRAF突變組與BRAF +其他突變組相比更有可能經歷疾病特異性進展，並且疾病特異性死亡（DSM）的風險增加（BRAF+其他突變組為13.8%，而僅BRAF突變組為 1.4%；P= 0.005）。另外還確定了在 PI3K/AKT/mTOR 通路中存在關鍵致癌突變的患者亞群，這些突變患者與 DSM 獨立相關（OR = 47.9；P = 0.0043），與疾病分期無關。該研究表明識別BRAF V600E突變 PTC患者攜帶的其他 PIK3/AKT/mTOR 通路相關變異可預測更具侵襲性的臨床病理特徵，並可能確定獲益靶向治療的候選者。這些數據支持對PTC 患者進行更廣泛的基因分析，可獲得重要且可干預的預後風險分層意義，以指導臨床治療策略。

圖9、BRAF + 「其他突變」隊列 ( n = 35) 中致癌基因變異的分布

BRAF突變等位基因頻率（MAF）

2022年中國醫學科學院北京協和醫院發表了一項多中心研究，回顧性分析了 2018 年 5 月至 2020 年 12 月期間從國內14 家醫院收集的先前未經治療的395名 PTC 患者的數據。高危病理特徵定義為 T3/T4、N(+) 和 N1b(+) 。通過NGS分析顯示有78.5% 的患者（n=310/395）存在BRAF突變，且均為BRAF V600E突變。與來自TCGA數據進行比較發現本研究中BRAF突變的發生率顯著高於美國 PTC 人群 (59.7%, p <0.001) ，而RAS (n=8)、TERT (n=9) 和PIKC3A (n=2)不常見。低風險組（MAF <2.54%）和中風險組（MAF 為2.54% -16.93%）相比， BRAF突變等位基因頻率 (MAF) >16.93% 與顯著更高的淋巴結轉移 (LNM) 、側淋巴結轉移 (LLNM)和 T3 + T4 期風險相關。與RET陰性患者相比，攜帶RET融合的患者具有更高的 T、N 和 N1b分期 。與沒有多個驅動突變的患者相比，有多個驅動基因突變的患者觀察到與 T、N 和 N1b 分期類似的結論。然而，無論基因特徵如何，45 歲以下的患者 LNM 和 LLNM 的發生率更高。總的來說，該研究中表明BRAF MAF 大於16.93%，攜帶RET融合併具有多個驅動基因突變的PTC更具有侵襲性。這些特徵可能被認為是 PTC 高風險人群的基因特徵，在此類人群中可能需要更積極的治療策略。

圖10、395 例中國甲狀腺乳頭狀癌 (PTC) 患者的臨床及基因變異特徵

單一BRAF V600E突變的預後和預測能力存在一些不確定性，因為大部分預後良好的 PTC 中（包括沒有淋巴結轉移的微小乳頭狀癌）也可檢測出BRAF突變，應與其他基因變異一起評估。目前甲狀腺基因檢測的項目包括了越多越多的重要基因，如TERT、RAS、PIK3CA、TP53、RET等，多項研究成果表明BRAF V600E與這些基因突變的組合檢測成為完善 DTC 患者預後分類的有力工具。很可能在不久的將來，TNM 分類系統會將臨床病理和分子特徵綜合評估，有效改善這類患者的預後。

參考文獻：

[1]The predictive value of coexisting BRAFV600E and TERT promoter mutations on poor outcomes and high tumour aggressiveness in papillary thyroid carcinoma: A systematic review and meta-analysis. Clin Endocrinol (Oxf) 2021 05;94(5)

[2]TERT Promoter Mutation and Extent of Thyroidectomy in Patients with 1-4 cm Intrathyroidal Papillary Carcinoma. Cancers (Basel) 2020 Jul 30;12(8)

[3]Oncogenic Mutations in PI3K/AKT/mTOR Pathway Effectors Associate with Worse Prognosis in -Driven Papillary Thyroid Cancer Patients. Clin Cancer Res 2021 08 01;27(15)

[4]BRAFGenetic and Clinicopathologic Characteristics of Papillary Thyroid Carcinoma in the Chinese Population: High Mutation Allele Frequency, Multiple Driver Gene Mutations, and Fusion May Indicate More Advanced TN Stage. Onco Targets Ther 2022;15