Oncotype DX復發評分（RS）（乳腺癌21基因檢測）是經臨床驗證的檢測，可預測雌激素受體陽性/HER2陰性（ER+/HER2−）乳腺癌（BC）的復發風險。本研究納入了在英國諾丁漢大學醫院確診ER+/HER2− BC並進行了Oncotype DX檢測的患者（n= 430），分析了Oncotype DX RS與臨床病理和其他生物標誌物（包括增殖指數）的相關性。中位Oncotype DX RS為17.5（範圍：0-69）。高RS與3級腫瘤顯著相關。有絲分裂評分為1的1級或2級腫瘤均未顯示高RS。低RS與特殊腫瘤類型顯著相關，經典型小葉癌或管狀癌患者無人RS高。RS與ER和孕激素受體（PR）表達水平呈負相關，與Ki67標記指數呈正線性相關。值得注意的是，6例出現復發的患者RS中等，而考慮傳統的臨床和分子參數時，這6例患者中有4例（67%）被歸為高風險。本研究表明，BC的Oncotype DX RS與常規臨床病理參數密切相關。一些腫瘤特徵，如腫瘤分級、類型、PR狀態和Ki67指數，在某些情況下或可用作替代標誌物。
研究背景
乳腺癌（BC）的發病率以每年3%的速度增長。大約70%的BC患者為雌激素受體陽性（ER+）人表皮生長因子2陰性（HER2−） （luminal型）早期患者，臨床風險不確定。這些患者能否獲益於化療，尚不清楚。決策工具/指數，如Predict、Magee equation、Nottingham prognostic index（諾丁漢預後指數）和Nottingham Px（NPx），綜合了腫瘤分級、腫瘤大小、PR和Ki67，被用於輔助管理這些患者。然而，這些工具對luminal型早期BC的分層能力有限。多基因檢測如Oncotype DX已被一些腫瘤專家用於決定這類臨床風險不確定患者是否需要全身化療。Oncotype DX 已被NCCN臨床指南和St Gallen專家共識納入管理決策模型，並被美國臨床腫瘤學會（ASCO）和歐洲腫瘤內科學會（ESMO）推薦為有用的診斷工具，用於獲取額外信息來補充病理學評估。在英國，英國國家衛生與臨床優化研究所（NICE）推薦將Oncotype DX用於指導風險不確定BC的輔助化療決策，並已將該檢測納入這些患者的常規實踐中。
Oncotype DX是經臨床驗證的21基因檢測，包括5個參考基因和16個腫瘤相關基因。Oncotype DX使用一種算法來計算復發評分（RS），對增殖（包括Ki67）給予最高權重，其次是HER2、ER和孕激素受體（PR）表達。RS範圍在0到100之間，基於與10年疾病復發風險的相關性確定閾值。基於臨床試驗得出的閾值，RS將luminal BC分為低、中和高風險組（分別為<18、18-30和≥ 31）。高RS組從化療中獲益最多。後來對這些閾值進行了調整，納入了與年齡的相關性，年齡50歲以上、評分>26的患者被認為能從化療中獲益。考慮到高成本和周轉時間（平均2周），幾項研究探索了臨床病理學參數，如腫瘤分級、大小、ER 和 PR表達水平，是否可以替代Oncotype DX檢測。然而，其中一些研究存在局限性，包括具有不同特徵的多中心數據，以及中低RS患者與高RS患者相比。
本研究旨在對大型單中心隊列進行分析，評估RS的表現。假設，病理因素和生物標誌物可以預測相當大比例的luminal BC患者的臨床行為，這些患者不需要進一步進行多基因檢測。
研究結果
患者特徵
表1總結了患者特徵。大多數患者（66%）患有浸潤性BC，非特殊類型（IBC-NST），為絕經後患者（307/430例，71%）。平均腫瘤大小為2.2 cm。280/429例（65%）患者淋巴結陰性，76%的患者Ki67高表達。
表1. 臨床病理特徵
Oncotype DX RS
Oncotype DX RS的平均值 ± 標準偏差（SD）為19.1 ± 10.8（中位：17.5，範圍：0-69）。根據TAILORx臨床試驗，基於調整後的Oncotype DX RS閾值進行分類，19%（81/430）的患者RS低（<11）。少數患者（21%）評分＞25（高風險）。其餘患者（n=257，60%）為中風險（11-25）（圖1）。
圖1. 基於調整後的Oncotype DX RS閾值對患者進行分類
在LN陽性患者中，37例歸為低風險（25%），95例為中風險（64%），17例為高RS（11%）。
Oncotype DX RS與臨床病理特徵的相關性
1級、2級和3級腫瘤的平均RS分別為14.8、15.8和25.2。高Oncotype DX RS與3級腫瘤顯著相關（P < 0.0001）。3級和1/2級腫瘤的Oncotype DX RS存在顯著差異（P=0.001）。儘管1級和2級腫瘤的RS沒有顯著差異（P=0.67），但沒有1級腫瘤RS高。高RS與分級要素（有絲分裂評分3和多形性評分3）呈顯著正相關性（P < 0.0001）。有絲分裂評分為1的腫瘤均未顯示高RS。LN陽性腫瘤與低RS顯著相關（P < 0.0001）。
特殊類型腫瘤（管狀、浸潤性篩狀和低級別黏液性癌）均無高RS（表2）。值得注意的是，只有4/64例浸潤性小葉癌具有高RS，包括2例實性型和多形型，2例混合型（含實性成分）。經典型浸潤性小葉癌均無高RS。
表2. luminal BC中Oncotype DX RS與臨床病理特徵的相關性
RS與分子標誌物和預後指標的相關性
PR陰性與高RS顯著相關（P < 0.0001），而94%的低RS患者PR陽性（>10%）。值得注意的是，在邏輯回歸分析中，PR狀態和腫瘤分級與RS獨立相關（P均<0.0001）。
增殖指數高的腫瘤與高RS顯著相關，而增殖指數低的腫瘤（Ki67≤10%）均無高RS（P < 0.0001）。基於Ki67和PR表達，將隊列分為4組（高/高、低/高、高/低、低/低）。所有高PR、低Ki67患者具有低或中等RS，而59%的低PR、高Ki67患者具有高RS（表3）。
表3. 結合PR和Ki67評分預測Oncotype DX RS
ER組1（1-9%）和ER組2（10-49%）的平均RS分別為26和33，而ER組3（≥50%）的平均Oncotype DX RS為18，ER組1和2與ER組3的差異具有統計學意義（P = 0.03）。
Oncotype DX RS與Magee評分存在顯著相關性，50%的高RS腫瘤Magee評分也高（P < 0.0001）。然而，6例Oncotype DX顯示低風險的患者Magee顯示高風險（表1）。值得注意的是，本研究中沒有患者Magee評分低。
儘管高RS與高風險NPx指數存在很強的相關性（P < 0.0001），但11例RS顯示低風險的患者NPx顯示高風險。對Magee評分與NPx進行比較，一致性很高（κ = 0.81）。
ER IHC和Oncotype DX ER狀態的不一致性
在本研究中，5例（1.2%）腫瘤Oncotype DX檢測報告為ER陰性（使用經過驗證的Oncotype DX PCR水平評估ER mRNA水平）。對這些患者的進一步回顧顯示，其中4例穿刺活檢樣本ER低表達，懷疑假陽性，切除樣本重複IHC染色（經過驗證）結果為ER陰性。第5例仍為ER陽性，認為Oncotype DX PCR檢測結果為假陰性。因此，Oncotype PCR檢測在80%的不一致病例中正確判斷了ER狀態。
生存分析
在本研究中，9例患者（2%）出現局部復發，其中6例具有低和中等RS。8例患者在隨訪期間出現遠處轉移，其中3例還出現同側局部復發，在這8例發生遠處轉移的患者中，有6例（75%）具有中等RS，2例具有高RS。值得注意的是，NPx將其中4例歸為高風險，其中3例接受了化療。此外，在這些患者中，無人有絲分裂評分為1或腫瘤為1級。
在僅接受內分泌治療的患者中，低和中等RS患者分別有98%和97%沒有復發。根據進一步臨床討論，在整個隊列中，27%（n=115）的患者接受了化療，包括4%的低RS患者和14%的中等RS患者（圖2）。80%的（53/68例）RS≥26的50歲以上患者接受了化療，該組中15例RS在26至30之間的患者未接受化療，因為在使用更新的閾值（≥26）之前，這些患者被歸為中風險。相比之下，幾乎所有（22/24例）RS <26的50歲或以下患者都接受了化療。
圖2. 不同風險組接受化療患者的比例
進行比較分析，看哪些因素影響化療的使用。化療更常用於較年輕（P < 0.0001）、高級別腫瘤（P < 0.0001）和高Oncotype Dx RS（P < 0.0001）患者。
討 論
基因表達譜檢測在臨床實踐中得到越來越多的應用，用於預測早期ER+/HER2− BC的復發風險，指導個體化治療。Oncotype DX便是其中之一。多項回顧性研究表明了Oncotype DX在BC中的臨床效用，可用於指導輔助化療決策。然而，仍需對大型單中心ER+/HER2− BC隊列進行Oncotype DX RS與病理和分子因素（例如腫瘤分級、ER和PR水平以及Ki67指數）的直接比較。還需要確定哪些患者腫瘤特徵可用作替代標誌物，從而可能避免Oncotype DX檢測。
本研究結果顯示高RS和3級腫瘤顯著相關，反映了分級和腫瘤行為的相關性，以及檢測對增殖狀態的依賴性。這與先前的研究結果一致，這些研究表明腫瘤分級與RS存在很強的相關性。沒有有絲分裂評分為1的1級或2級腫瘤具有高RS。此外，發生遠處轉移的患者無人有絲分裂評分為1。提示這些腫瘤呈惰性，這部分患者或可不進行該檢測。類似地，先前的一項研究顯示，有絲分裂評分為1可能是低RS的預測指標。在該研究中，1級和2級腫瘤的平均Oncotype DX評分沒有差異，這可能與大多數2級腫瘤與1級BC類似，具有低增殖率和高ER水平有關。然而，沒有1級腫瘤具有高RS，而16例（7%）2級腫瘤具有高RS。
我們還發現，特殊腫瘤類型患者，包括管狀癌、浸潤性篩狀癌、純黏液性癌和經典型浸潤性小葉癌，具有低至中等RS。已知這些BC組織學類型預後較好。只有4例浸潤性小葉癌RS高，但其中包括侵襲性亞型，已知其預後比經典型差。儘管低RS與LN陽性腫瘤顯著相關，但這種相關性取決於腫瘤分級，根據選擇標準（NPI = 3.4-4.4），該研究中LN陽性患者腫瘤為1級或2級，已知預後較好。這種RS和LN狀態之間的差異反映了Oncotype DX檢測基因的特徵，對增殖相關基因給予很高的權重，而侵襲相關基因權重（如果有的話）較低。儘管當選擇標準改變、隊列中富含3級腫瘤時，這種相關可能會消失，但目前的證據提示這些腫瘤（NPI>4.4）與高臨床風險有關，英國為此類患者提供化療。
RS與ER表達水平呈負相關。有研究顯示，ER水平可以預測接受內分泌治療的早期luminal BC患者的預後。此外，PR低表達是高RS的獨立預測因子，ER+ / PR−腫瘤更具侵襲性，基因組不穩定性更高，增殖率更高。這些結果支持將PR狀態整合到管理決策中。
增殖指數低的BC患者RS低。證據表明，RS與Ki67具有高度一致性。結合Ki67和PR狀態將整個隊列分為4組，發現所有PR高和Ki67低的患者具有低至中等RS（<26）。我們認為，Ki67與PR相結合或可對luminal BC患者進行合理分層，與RS相當。
預後測定可能彼此不完全相關，BC分子預後測定的頭對頭比較顯示一致性中等（κ = 0.39–0.5555）。在本研究中，比較Magee equation與NPx的表現，一致性較高（κ = 0.81），幾乎完美。儘管Magee equation與最初NPI之間的相關性不高，但NPI在未經選擇的乳腺癌患者中表現優異，在臨床中風險患者中表現一般，這可能解釋了為什麼在NPI效用有限的患者中使用Magee equation和其他預後分層指標。這在英國得到認可，對於NPI評分在3.4至4.4之間的患者，建議使用Oncotype DX將其進一步分為預後不同的亞組。
本研究中，使用Magee equation，所有患者Magee評分都提示中高風險，沒有患者為低風險。儘管RS與NPx存在很強的相關性，但有 11例低RS患者NPx顯示高風險，在這11例患者中，有4例發生了遠處轉移。這為病理和分子標誌物在預測患者預後方面的臨床價值提供了進一步的證據。對於RS與這些臨床標誌物結果不一致的患者，應進一步討論。決策是否給予化療應考慮所有因素，並應基於適當的背景。在本研究中，4例ER弱陽性患者Oncotype DX顯示ESR1陰性狀態。穿刺活檢和切除樣本重複ER IHC檢測顯示ER陰性（<1%），提示最初ER IHC結果為假陽性。一般來說，以及根據我們未發表的數據，ER弱陽性腫瘤（1-9%）經進一步驗證（IHC和使用各種方法測定ESR1水平），約45%呈陰性。因此，如果穿刺活檢樣本顯示ER染色1-9%，或者顯示異常染色模式，可能提示假陽性，推薦重複染色。如果重複ER IHC依舊顯示陽性（≥1%），則視為ER陽性，符合內分泌治療條件，無論Oncotype DX或其他ESR1 mRNA檢測結果如何，因為IHC是金標準方法。
本研究中，基於RS加用化療是根據最初的RS閾值決定的，那時TAILORx臨床試驗結果還未發表。不過，所有根據最初閾值歸類為高RS的患者，根據調整後的閾值，也歸類為高風險。TAILORx研究顯示，＞50歲且RS > 26的患者獲益於化療，與本研究一致。儘管本研究中大多數＞50歲且RS > 26的患者接受了化療，但有一小部分患者沒有接受化療。經回顧，這些患者的RS在26至30之間，在引入更新的閾值之前，根據最初RS閾值，歸為中風險。
Oncotype DX中風險患者是否進行化療，需要考慮多重因素，取決於多學科團隊（MDT）會議對風險因素的再次評估，包括腫瘤大小超過2 cm和分級（3級）、NPI評分（>4.0）、患者年齡（≤50歲）、絕經狀態、淋巴結陽性和陽性淋巴結狀態、淋巴血管浸潤的存在以及腫瘤多灶性。除了臨床醫生和患者的偏好外，高Ki67和/或PR陰性被認為是臨床高風險因素，支持化療的使用。在本研究中，大多數發生遠處轉移的低或中等RS患者的臨床病理學參數與高風險一致。識別中等風險被認為是Oncotype DX的弱點，因為不能將很大比例的患者分為低風險和高風險組。但是，考慮到復發的頻率和高危患者的比例，一般認為非高危患者可以不用化療。此外，隨著更多經過驗證和臨床批准的預後檢測（如Endopredict、Prosigna和基於人工智慧的預後檢測）變得可及，這種做法可能會發生變化。
綜上所述，臨床低風險（定義為腫瘤分級低（1級或2級，同時有絲分裂評分為1），單一成分的特殊腫瘤類型，或Ki67低表達（<10%）同時PR高表達（>10%））的luminal BC患者具有低RS，這些患者或可不進行Oncotype DX檢測。腫瘤分級高、PR低表達和Ki67高表達的患者適合進一步進行Oncotype DX檢測，評估是否予以化療。此外，在RS中風險患者中，這些病理和分子特徵可用於評估風險，指導化療決策。這樣，luminal BC的Oncotype DX檢測將更加個體化。
參考文獻：
Lashen A, Toss MS, Fadhil W, Oni G, Madhusudan S, Rakha E. Evaluation oncotype DX 21-gene recurrence score and clinicopathological parameters: a single institutional experience. Histopathology. 2023 Apr;82(5):755-766. doi: 10.1111/his.14863. Epub 2023 Feb 1. PMID: 36631400.