編前語

「咳嗽很不簡單」，這是北京大學第一醫院全科醫學科主任遲春花教授日前在《呼吸界》直播的「與名醫對話」節目中反覆提到的一句話。在這期節目中，遲教授對不同原因造成的咳嗽做了深入詳盡的分析，演講過程中不乏亮點——影像無異常卻咳嗽不斷是為什麼？診斷疾病三部曲如何進行？風趣又精準的「三素一湯」是在形容啥？特別是和基層醫生的精彩互動，直播間互動區好評如潮……

為此，根據遲教授的現場演講，《呼吸界》小編特整理推出「非同小『咳』」系列，感謝遲教授百忙中的指導和審閱，在此分享！

咳嗽是機體的防禦性神經反射，有利於清除呼吸道分泌物和有害因子。其實咳嗽不一定都是疾病，比如吃飯的時候，如果食物吞咽不完全很可能會卡在咽喉部，人本能的做出「咳嗽」的動作把它清除出來。但是很多時候由於生病才會咳嗽，比如感冒、氣管炎、肺炎等。非常頻繁劇烈的咳嗽會對患者的工作、生活和社會活動造成嚴重影響。

有的病人夜間咳嗽明顯會嚴重影響睡眠，有的病人長時間咳嗽，發現痰裡帶血絲。更嚴重的時候，會導致老年女性尿失禁，還有咳嗽後導致骨折的病例。

所以咳嗽很不簡單，並不像病人常說的「醫生，你就給我開一個好用的止咳藥，行嗎？」

咳嗽反射的解剖學原理

三方面可對咳嗽進行分類

1、按照時間分類

可以分為急性咳嗽、亞急性咳嗽和慢性咳嗽。

急性咳嗽指病程＜3周，最常見的原因是普通感冒與急性氣管-支氣管炎；

亞急性咳嗽病程在3~8周，最常見的原因是感染後咳嗽（PIC），其次為咳嗽變異性哮喘（CVA）、嗜酸粒細胞性支氣管炎（EB）、胃食管反流性咳嗽（GERC）等；

慢性咳嗽病程＞8周。

2、按性質分類

可以分為乾咳和濕咳，通常以每天痰量＞10ml作為濕咳的標準。

3、根據胸部X線檢查有無異常分為兩類

一類為X線胸片有明確病變者，也就是胸片或CT存在陰影，包括肺炎、肺結核、支氣管肺癌等；另一類為X線胸片無明顯異常，但是病人以咳嗽為主要或唯一症狀，即通常所說的慢性咳嗽，此類咳嗽為本文的重點內容，也就是影像學無異常的慢性咳嗽。

先跟大家分享一個真實病例：男性，38歲，咳嗽、咳痰1周，無發熱。

不管是呼吸醫生、普內醫生、急診醫生，還是社區全科醫生，這種病人很常見，大家會考慮可能是哪種疾病。我們先不對這個病例進行討論，思考一下，這個病例可能是什麼診斷？如何治療？

診斷疾病三部曲——詢問病史、體格檢查、輔助檢查

診斷疾病的第一關——詢問病史

1、對於慢性咳嗽的病人，要詢問咳嗽的持續時間、時相、性質、音色，比如是否有像犬吠一樣的咳嗽、是否伴有哮鳴音等；還要詢問咳嗽的誘發因素或加重因素，比如有些病人聞到煙味就會咳嗽，有些病人接觸貓、狗導致咳嗽加重，這些都是不同的疾病；另外體位是否對咳嗽產生影響，會不會翻身導致咳嗽加重，還有沒有伴隨症狀等，這些大家都要考慮。

2、了解痰液量、顏色及性狀等，比如一天24小時有多少毫升，顏色是白色還是黃色，帶血絲或者膿性，還是咳出來的痰放置一會就會分層。

3、還需要了解有無吸煙史，是否戒煙、現在吸煙量多少、吸煙多少年；還有職業史，有些人的咳嗽與職業相關，比如上班咳嗽、回家康復；也要關注環境刺激暴露史，之前有一個大學生，回到宿舍就咳嗽，周末回家就不咳嗽，這都會給我們的診斷提供非常有用的線索。

4、是否因為服用藥物引起咳嗽，這時要想到血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI），還要詢問開始服藥的時間和咳嗽開始的時間。

5、如果有特殊職業接觸史應注意職業性咳嗽的可能，比如有個女病人在製作空調的廠子上班，她在固定的房間工作就會咳嗽，這一定和她的職業環境因素有關。

不同咳嗽症狀對應不同疾病，仔細詢問病史非常重要。

有些症狀與診斷密切相關，比如夜間咳嗽，尤其是病人有過敏性疾病病史或家族史，這時要考慮咳嗽變異性哮喘（CVA）；有些病人痰量特別多，尤其是膿性痰，首先考慮呼吸道感染性疾病；另外有的病人不僅咳嗽，還流鼻涕、打噴嚏、鼻癢，甚至感覺鼻涕流到嗓子眼，這時需要考慮上氣道咳嗽綜合徵（UACS），並且醫生需要注意，有些病人會做抽吸鼻腔分泌物的動作，抽到嗓子再咳出來，這是他感覺咽喉部有分泌物；伴隨反酸、燒心、噯氣、肚子脹等，這時要考慮胃食管反流性咳嗽（GERC）。

診斷疾病的第二關——體格檢查

體格檢查非常重要，詢問病史和體格檢查都是考驗一個醫生基本功非常關鍵的地方。有些疑難雜症，比如病人住進三甲醫院的病房，所有的檢查結果都出來，為什麼很多醫生都無法診斷疾病？主任、教授、知名專家也都是通過查房，詳細詢問病史、進行體格檢查，對病人的資料進行匯總、分析來解決這個難題，所以千萬不要忽略體格檢查。

這時要注意檢查病人的體型、鼻、咽、喉、氣管、肺部等。

檢查肺部是重點，聽診雙肺呼吸音及有無哮鳴音、濕囉音和爆裂音。例如以呼氣相為主的哮鳴音要考慮哮喘；肺底聞及爆裂音（Velcro囉音）考慮間質性肺疾病，舉個例子，我曾經看過一個病人，咳嗽、氣短一周，在北京某家醫院看病，胸片檢查後診斷為肺炎，使用5天抗生素未見療效，然後這個病人來找我看病，其實我就是在詢問病史和聽診結束後，斷定他不是一般的肺炎，而是間質性肺疾病，因為他的體徵特別典型，僅僅使用一個聽診器就可以確診疾病，這樣才能導向正確的治療和隨訪，最終這個病人的治療效果非常好；還有以吸氣相為主的哮鳴音要考慮中心型肺癌或支氣管結核。

如果病人是肥胖體型，甚至脖子短、下頜小，就要注意是不是有睡眠呼吸暫停（OSA）或者胃食管反流（GER）合併慢性咳嗽。此外也應注意有無心臟病的體徵，比如有無心界擴大、早搏、器質性雜音等。

注意：多數慢性咳嗽患者無異常體徵。

所以治療咳嗽不簡單，要從許多症狀、體徵、輔助檢查中像斷案一樣找到疾病的線索。

診斷疾病的第三關——輔助檢查

X線胸片是慢性咳嗽的常規檢查；胸部CT現在應用越來越廣泛，可以發現一些早期的病變、胸片看不見的病變；鼻竇CT可以幫助我們診斷鼻竇炎；另外，肺功能檢查也很重要，像肺通氣功能檢查、支氣管舒張試驗可用於診斷哮喘，肺功能檢查用於診斷慢阻肺；氣道激發試驗是確診咳嗽變異性哮喘最重要的一個輔助檢查；另外峰流速變異率檢查（PEF變異率），由於設備簡單、便攜、實惠，在基層醫院如果沒有做肺功能檢查的條件或者肺功能檢查結果是陰性不能除外哮喘，我們可以給病人峰流速儀拿回家去監測，如果PEF變異率很大，以前的標準為一天內PEF變異率超過20%，或者最新指南的標準為連續監測病人兩周，平均PEF變異率≥10%支持哮喘的診斷，這個檢查也非常有用；誘導痰細胞學檢查，我們可以分析痰中炎症細胞的百分比，這個可以幫助我們確定是不是以嗜酸粒細胞炎症為主的疾病，包括嗜酸粒細胞性支氣管炎、咳嗽變異性哮喘，指導我們是否要選用ICS為主的治療；另外還有一個無創的檢查，叫呼出氣一氧化氮（FeNO）水平檢查，如果檢查結果水平升高，則提示嗜酸粒細胞炎症或激素敏感性咳嗽。

這些檢查都非常有用，可以根據自己所在醫療機構的條件，根據病人最可能是哪些疾病這樣的順序來選擇檢查。

註：通常大多數病人不需要進行支氣管鏡檢查，但少數病例需要，比如咯血懷疑為腫瘤、肺部陰影考慮特殊疾病等。

急性咳嗽的常見病因

急性咳嗽主要與上呼吸道感染有關，但亦有可能是少數嚴重疾病的徵象之一，如急性心肌梗死、 左心功能不全、肺炎、氣胸、肺栓塞及異物吸入。

亞急性咳嗽的病因

亞急性咳嗽最常見的原因是感染後咳嗽，其次為咳嗽變異性哮喘、 嗜酸性粒細胞性支氣管炎、上氣道咳嗽綜合徵等慢性咳嗽的亞急性階段。

慢性咳嗽的病因診斷應遵循哪些原則？

1、重視病史

一個有經驗的醫生，問診病史可以導向比較明確的臨床診斷，比如耳鼻咽喉和消化系統疾病病史、職業和環境因素暴露史、吸煙史、用藥史，咳嗽的特徵性、有無伴隨其他症狀或體徵等。

2、根據病史選擇有關檢查，由簡單到複雜

而不是說醫院有什麼檢查，就讓病人全部嘗試一遍，這是不正確的。

可選擇的相關檢查：

一線檢查：通氣功能檢查、支氣管激發試驗、誘導痰細胞學檢查；

誘導痰細胞學檢查的補充手段：呼出氣一氧化氮檢查；

二線檢查：24h食管pH值——多通道阻抗監測。

3、先考慮常見病，後考慮少見病

從常見病來說，慢性咳嗽應首先考慮上氣道咳嗽綜合徵、咳嗽變異性哮喘、嗜酸粒細胞性支氣管炎、胃食管反流性咳嗽、變應性咳嗽等常見病因的可能，這些疾病很常見，占慢性咳嗽病因的80%~90%；支氣管鏡檢查僅對一些少見慢性咳病因具有診斷價值。

4、診斷和治療同步或順序進行

條件不具備的情況下，有經驗的醫生可以先給病人診斷性治療（經驗性治療），根據治療反應確定咳嗽病因，治療無效時再選擇有關檢查。

5、治療有效是明確病因診斷的前提

如果病人做了某項或某些檢查，提示病人患某個疾病的可能性大，我們按照這個疾病規範化治療後，治療部分有效但未完全縵解，應評估影響療效的因素和是否存在其他慢性咳嗽的復合病因，如上氣道咳嗽綜合徵合併胃食管反流性咳嗽、咳嗽變異型哮喘戓嗜酸粒細胞性支氣管炎，胃食管反流性咳嗽合井嗜酸細胞性支氣管炎或咳嗽變異性哮喘等；反之如果病人未做檢查，但是症狀和體徵非常符合一種疾病，然後給予經驗性治療後治療效果非常好，那麼可以診斷此種疾病。

6、治療無效時應進行評估

切記，病人咳嗽病程久、治療時間久並且治療無效時要考慮是否診斷錯誤，治療力度和時間是否足夠，有無影響治療療效的因素，如職業或環境暴露因素。

【請明天繼續閱讀「非同小『咳』」（中）】