難道，真的「見鬼」了？
編者按
「小兒科，大病例」是醫學界兒科頻道推出的全新病例學習模式，以嚴密的醫學邏輯思維，對病例進行層層剖析、刨根究底，帶你逐漸接近疾病背後的「真兇」。每一層分析到了轉折點，通過提出一個問題讓讀者解答，然後再進入下一層次的推理和思辨。通過這種「問題導向模式」的病例學習，讓讀者零距離接近臨床實例，讓讀者養成「學院派」臨床思維，相信將對臨床大有裨益。
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小慶5歲了，平時活潑好動、嘰嘰喳喳的，最近說話和活動卻越來越少。
他說，這段時間覺得自己很累，喜歡睡覺。父母是打工者，平時很忙，也沒有太多時間陪伴孩子。心想著，可能是最近玩得比較瘋，休息一下就自己好了。但是，第二天發生了怪異的事情，小慶告訴母親自己看到鬼魂、怪獸，還描述得有聲有色。
本來以為只是小孩子隨口胡說，沒往心裡去，沒想到接下來發生的事情讓家人越發恐懼。
沒多久，小慶又再次跟父母說看到鬼魂，說的時候眼睛無神，有些木訥。此後，小慶說話越來越少，或者說一些不著邊際的話，問牛答馬，著實讓家人脊背發涼。
這才引起家人的重視，怕是小慶中邪了，請來了大師來施法，並煮了符水給小慶服下。大師說，這符水可以驅鬼神，很快小朋友就會好的了。
次日，小慶吃飯後嘔吐，連續吐了好幾次，精神疲倦。家人趕緊帶著孩子到醫院就診，路上突然出現抽搐，表現為呼之不應、雙眼上翻、牙關緊閉、上肢屈曲抖動，持續了25分鐘才自行緩解。
1.根據上述表現，你認為小慶得了什麼病
A.精神分裂症
B.化膿性腦膜炎
C.癲癇
D.病毒性腦炎
對於小兒神經系統疾患的診治來說，最重要的莫過於定位診斷和定性診斷，定性靠病史，定位靠查體。
詳細追問病史，患兒在1個月前有過高熱，診所就診考慮上呼吸道感染，對症治療後緩解。本次起病的2天前便秘，當地抽血、拍腹部平片及腹部超聲檢查未見異常，用開塞露通便後有排便。
本次起病，沒有明顯呼吸道或消化道感染症狀，以精神症狀為首發，表現為少言懶語、木訥疲倦、性格異常和幻視，繼而出現抽搐。從病史角度看，似乎以植物神經功能紊亂（便秘）和精神症狀為主，隨後演化為嚴重腦功能障礙（抽搐）。
定位靠查體。患兒神經系統查體表現為意識障礙，四肢肌張力增高，腦膜刺激征可疑陽性，雙側踝陣攣陽性。神經系統查體無明確指向，定位困難。病史有時對定位有所提示，患兒有突出的精神症狀，常常與顳葉的器質性病變為主。
2.小兒神經系統疾病診斷的程序方法可以是
A.先定向，再定性，最後定位
B.先定向，再定位，最後定性
C.定向後，可以先定性，也可以先定位
D.定向後，同時進行定性定位
3.出現哪些症狀，需要考慮神經系統疾病的可能性
A.頭暈、頭痛
B.驚厥、抽搐
C.少言、乏力
D.癱瘓、麻木
顯然，通過上述初步的定性、定位分析並不能明確病因。
當醫生考慮中樞神經系統疾患的時候，未能有明確指向，特別是對於不明原因抽搐的患兒，通常會行三個方面的評估，即腰椎穿刺術、腦電圖和頭顱MR檢查。
4.關於神經系統疾病輔助檢查是說法中，正確的是
A.腰穿檢查，了解腦脊液的生化功能，反應代謝情況
B.腦電圖，反應神經細胞的電生理情況
C.頭顱MR反應中樞神經系統的形態
D.腦脊液及血液抗體檢查，可以了解免疫對神經系統的影響
患兒腦電圖提示異常，為背景活動慢；頭顱MR平掃未見明顯異常；腦脊液壓力明顯升高，WBC27*10^6/L，L93%；腦脊液生化：糖3.7mmol/L, 氯119 mmol/L，蛋白0.14g/L。
5.患兒腦脊液改變可見於下列哪種疾病
A.化膿性腦膜炎
B.結核性腦膜腦炎
C.病毒性腦炎
D.其他腦炎
兒童腦功能障礙，臨床最常見的是顱內感染。中樞神經系統感染常見為病毒性、化膿性和結核性。小慶腦脊液表現為白細胞升高，淋巴細胞為主，糖、蛋白和氯化物正常。
化膿性腦膜炎的腦脊液則多數比較典型，即白細胞顯著升高，以中性粒細胞為主，糖明顯降低，蛋白明顯升高。
這是因為細菌的生存需要以葡萄糖為能量，消耗大量的葡萄糖，導致腦脊液中葡萄糖降低。細菌感染時，機體白細胞會聚集發揮免疫作用，所以常有白細胞明顯升高；細菌代謝旺盛，伴隨腦細胞損傷，所以常有蛋白升高。
而且化膿性腦膜炎的腦脊液常常比較渾濁，甚至呈現膿性。
患兒腦脊液顯然並不符合化膿性腦膜炎的腦脊液特點，暫不考慮。
氯化物降低是結核性感染的腦脊液特徵性改變，區別於其他中樞神經系統感染，具有良好的鑑別意義。
結核性腦膜炎也常有白細胞升高、蛋白升高和葡萄糖降低等類似化膿性腦膜炎的改變，只是這種改變比化膿性感染來得輕微。
中樞性結核感染的MRI，常常同時累及腦膜和腦實質，且部分病人有鈣化、結核球等改變。
患兒的腦脊液和MRI似乎都不符合結核性感染的徵象。
病毒性腦炎是病毒對腦實質的直接損害引起腦部炎症，臨床診斷主要依據典型臨床表現和腦脊液影像學改變。典型臨床表現包括發熱、嘔吐、劇烈頭痛和不同程度的神經功能障礙等。
理論上說，病毒性腦炎診斷的金標準是腦組織活檢或屍體解剖，實際上臨床根本做不到。因此，臨床上病毒感染依據主要通過腦脊液特徵、病原學檢測和MRI。但由於腦脊液和MRI都沒有特徵性，且病原學檢出率低，臨床上通常在排除其他原因所致的腦炎後會診斷病毒性腦炎。
圖一：常見中樞神經系統感染的典型腦脊液改變
6.顱內感染一定有發熱等感染症狀嗎？
A.是
B.否
綜上可知，小慶的腦脊液改變，不符合化膿性和結核性感染，不能除外病毒性感染。
無論是細菌、病毒還是其他病原微生物引起的顱內感染，診斷時都必須有病原學的證據。至少需要有腦脊液、頭顱MR及腦電圖等間接證據。就小慶來說，如果是顱內感染，多數有感染症狀，而小慶並沒有發熱等症狀。那麼，從這個角度說，非感染性病因也應該引起重視。
我們對患兒的定性定位、腦脊液、腦電圖及頭顱MR分析，不能明確病因的情況下，需要尋找其他切入點。
病初，小慶看到鬼魂，這種沒有相應的客觀刺激時所出現的知覺體驗，醫學稱幻覺（hallucination），是指屬於嚴重的知覺障礙，包括幻聽、幻視、幻味和幻嗅覺等。小慶看到鬼魂，屬於幻視。
幻覺在兒科臨床並不多見，少見的另外一面即特異性高。我們一起來看看筆者臨床遇到的2個幻覺的案例：
案例一
上周筆者出門診遇到一個6歲小男孩，發熱就診。查體可見扁桃體腫大、膿點，當地診所疑診流感，給予處方奧司他韋。
服藥後小男孩說有時候閉上眼睛就會看到怪獸，很害怕。建議停服奧司他韋，次日症狀消失。之所以建議停服奧司他韋，是因為筆者想起一年多以前在感染科遇到的一例流感病例（見病例二）。
案例二
患兒，女，5歲，因「發熱6天，咳嗽3天，出現幻覺1天」入院。6天前出現發熱，3天前發熱反覆並出現咳嗽，流行性感冒B型病毒PCR陽性，予口服磷酸奧司他韋，熱退。
2天後患兒睡覺中突然驚醒，胡言亂語，精神恐慌，幻視（看到逝去的奶奶），沒有肢體抖動或強直，沒有抽搐，腦脊液檢查正常。既往沒有類似情況發作，沒有家族史，家庭環境良好。
停服磷酸奧司他韋後，無再次出現上述精神症狀。住院5天病情好轉出院，回家4天後返院複診，沒有再次出現上述精神症狀。
圖二：奧司他韋說明書顯示有少數病例服藥後出現精神症狀
事實上，藥物相關的幻覺在臨床上並不少見。除了奧司他韋之外，會導致患者出現幻覺的藥物還包括阿昔洛韋、乙琥胺、吩噻嗪類藥物等。而患兒沒有任何服藥病史，也沒有發熱等流感症狀，顯然不屬於我們上述分析的情況。
註：上述案例告訴我們，任何藥物都有一定副作用，需要把握指征，避免濫用。
實際上，幻覺最常見於精神分裂症，多見於5歲以上兒童，表現為悲傷、易怒、無聊，伴腹痛、頭痛等軀體症狀，伴至少有6個月以上的適應性功能紊亂。典型病例可出現幻聽、被害妄想和絕望等。幻覺是精神分裂最常見的症狀，其中以幻聽為多見，幻聽內容常為遭遇迫害。此外，焦慮障礙、精神病性抑鬱症、狂躁和行為障礙等精神疾患也可出現幻覺。
7.小慶會是精神分裂症嗎？
A.會
B.不會
那麼，小慶沒有發熱，不像常見的顱內感染，會是精神分裂嗎？
精神分裂的幻覺多為幻聽（迫害內容），而幻視和軀體症狀較為少見；兒童精神分裂多見於5歲以上兒童，且常有家族史，而小慶恰好5歲，沒有家族史；小慶除了精神症狀之外，還有抽搐，而精神分裂症多沒有驚厥表現。而其他類型的精神疾患，也多數不會有抽搐表現，因此暫不考慮此類疾病。
8.在兒科臨床中，可導致兒童幻覺的疾病包括
A.尿素循環障礙
B.肝性腦病
C.急性間歇性卟啉病
D.嚴重家族性失眠症
顯然，我們通過上述分析並不能鎖定病因，不妨退回起點。患兒表現為精神症狀起病（幻視，看到鬼魂）、意識狀態改變、驚厥發作，伴有腦電圖背景活動慢，腦脊液白細胞明顯升高，MR正常。
這些臨床特點，符合兒童腦炎的定義。
9.腦炎的病因包括
A.感染性，如細菌、病毒、真菌、寄生蟲等感染
B.代謝性，如腎上腺腦白質營養不良等
C.免疫性，如橋本等
D.外傷等
圖三：腦炎的病因構成
通過前面分析，我們傾向於非感染性因素。非感染性因素包括特發性、自身免疫性腦炎、急性播散腦炎、副腫瘤綜合徵。近年來，隨著檢查技術水平的提高，一大類由於免疫紊亂所致的腦炎逐漸被認為是非感染因素腦炎的重要原因。
自身免疫性腦炎（簡稱，自免腦），是一種由抗體介導的損傷以及造成神經元結構功能障礙的中樞神經系統炎性疾病。
邊緣系統受累是其典型特點，以前常診斷為邊緣性腦炎，可累及海馬、杏仁核和島葉等邊緣結構，急性或亞急性起病。
自免腦臨床以精神行為改變、記憶缺失和癲癇發作為特點。其中，最常見的是抗NMDAR腦炎，既往多誤診為病毒性腦炎、精神障礙和運動障礙性疾病等。
本病於2005年由Dalmau等首次發現並報道，抗NMDAR腦炎主要表現為運動障礙、認知行為異常、記憶減退、中樞性呼吸異常等臨床表現。
醫生對小慶的血液和腦脊液進行檢測，均可檢測到抗NMDRA抗體，並且滴度很高，因此診斷為抗NMDAR腦炎，至此診斷明確。
臨床上較難鑑別病毒性腦炎與免疫性腦炎，抗NMDA受體腦炎是近年來新發現的一種自身免疫性腦炎，有研究發現其在兒童免疫性腦炎的發病率僅次於急性脫髓鞘性腦脊髓炎，發病率甚至超過任何一種病毒性腦炎。
所以，並不是免疫性腦炎少見，而是我們認識不足，經常把它誤診為病毒性腦炎。這提示我們，臨床上如果沒有找到可靠的病原學依據應該排除免疫性腦炎的可能。如果臨床上懷疑本病，應檢測血清或腦脊液的抗NMDAR抗體。
事實上，抗NMDAR腦炎臨床表現與病毒性腦炎極其相似，臨床上很難鑑別，極易誤診為病毒性腦炎。國外一項關於兒童腦炎研究顯示，63%的患者進行了16種病原學檢查後仍然找不到致病因素。正因如此，非感染性因素所致的腦炎越來越得到關注，特別是免疫性腦炎。在非感染性腦炎中最常見的是急性播散性腦脊髓炎（免疫介導）和自身免疫性腦炎，這一發現改變了腦炎的診斷和治療方法。自身免疫性腦炎儘管臨床表現嚴重，但如果能及時診斷，部分病人治療效果良好。
參考文獻：
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本文首發：醫學界兒科頻道
本文作者：廣州市婦女兒童醫療中心 兒科蠟筆小新
責任編輯：李小榮
版權申明
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