藥物洗脫支架（DES）可改變支架置入後的癒合過程，減少新生內膜形成，並使支架內再狹窄（ISR）的發生率降低至5%-10%。隨著技術的發展，第二代DES在支架設計、藥物及聚合物方面取得了一定的改進，但ISR的發生率仍相似。通常，ISR被定義為置入支架的冠脈節段或支架邊緣5 mm以內管腔直徑狹窄＞50%。近日，Circ Cardiovasc Interv最新發表的一篇綜述回顧了ISR的機制、評估方法，並介紹了新的分型標準。
醫脈通編譯整理，未經授權請勿轉載。
DES-ISR的發病機制
金屬裸支架（BMS）再狹窄的傳統發病機制包括生物學、機械和技術因素，這同樣適用於DES-ISR。與BMS相比，DES可使新生內膜因素最小化，其對聚合物和藥物的高度敏感、局部炎症和延遲癒合則是DES新生內膜形成的主要原因。BMS-ISR與DES-ISR在臨床表現、發病機制、病變形態，及對治療的反應多個方面存在顯著差異。
在BMS-ISR中，新生內膜主要由瀰漫分布的血管平滑肌細胞和細胞外基質組成。這種現象的高峰發生在置入支架後6個月。相反，DES上的塗層可抑制並延遲內膜增生，且這種情況可持續多年。此外，與BMS-ISR的瀰漫性相比，DES與更多的局部因素和部位相關，如支架邊緣。光學相干斷層掃描（OCT）可鑑別早期和晚期ISR，早期ISR以均質新生內膜增生為特徵，晚期ISR則以薄纖維帽和富含脂質的新生動脈粥樣硬化為特徵。血管內超聲（IVUS）評價新動脈粥樣硬化的能力有限，OCT是檢測新動脈粥樣硬化的首選成像方式。
冠狀動脈內成像的作用
通過IVUS或OCT可以找到ISR原因，從而制定相應的治療策略，如圖1。冠脈內成像可區分機械因素（支架膨脹不全、支架尺寸過小、斷裂）和生物因素。其中，支架膨脹不全是顯著性ISR的最強預測因子之一。鈣化病變預處理不充分是支架膨脹不全的常見原因，且之後難以治療。因此，在置入支架前，識別和處理嚴重鈣化病變尤為重要。
圖1 ISR的典型類型
每個橫切面中白色箭頭指示處為支架梁。
A：OCT橫截面顯示，支架具有均質、明亮的新生內膜增生層；
B：新生動脈粥樣硬化，包裹支架支柱的鈣化斑塊組成；
C：支架膨脹不全，支架梁與外彈力膜（紅色虛線）間有明顯距離，且存在管腔組織。
在支架膨脹不全或尺寸過小時，識別組織成分有助於指導最佳裝置的選擇：軟斑塊更易通過高壓球囊擴張；嚴重鈣化時或需進行雷射、旋磨和衝擊波等技術。對於支架膨脹良好，但存在大量新生內膜斑塊的ISR，切割球囊聯合藥物球囊（DCB）處理是最好的方法，或換一種藥物塗層支架，或進行血管放射治療（VBT）。
冠脈內成像可區分病變部位有幾層支架，並評價每層支架的膨脹情況，如圖2。通過冠脈內成像明確支架層數後，可選擇最佳治療方法。在有多層支架時，可以選擇VBT，以避免進一步增加支架層數。基於不同ISR機制所制定的DES-ISR治療策略，如圖3。
圖2 OCT顯示多層支架梁
A：OCT橫切面可見兩層支架梁，有特徵性支架後聲影（白色箭頭）；
B：OCT橫切面顯示，再狹窄部位有多層支架重疊，*處可見3層支架梁。
圖3 ISR治療流程圖
支架斷裂是IRS的另一種原因，可通過冠脈內成像進行評估，其特徵為斷裂部位無支架支柱，如圖4。
圖4 右冠造影及OCT
A：OCT長軸面可見*處支架斷裂，從遠到近支架斷裂處的OCT橫切面看，支架梁有<1/4的切面（B、D、E）和缺失（C）。
支架斷裂引起的局部機械刺激、支架結構和聚合物塗層變形可導致局部藥物的可用性降低，可能增加再狹窄風險，導致炎症和新內膜增生。另外，支架縱向變形也可作為ISR的預測因素，但其機制尚未明確，或與藥物分布不均勻相關。
除冠脈內成像在評價支架失效的原因中具有重要作用外，侵入性生理學檢查也有助於指導是否需要進行血管重建決策。因此，也建議使用血流儲備分數（FFR）來指導ISR是否需要進行血運重建，≥0.80提示預後好。
DES-ISR的Waksman分類
Mehran等根據冠脈造影把BMS-ISR分為五型：機械性（I）、生物學性（II）、混合性（III）、CTO（IV）和有兩層支架處理過的再狹窄（V），如表1。我們認為，正確的分類和個體化的DES-IRS治療對提高臨床療效至關重要。
表1 ISR的Waksma分類
醫脈通編譯自：Evan Shlofmitz, Micaela Iantorno, Ron Waksman. Restenosis of Drug-Eluting Stents：A New Classification System Based on Disease Mechanism to Guide Treatment and State-of-the-Art Review. Circ Cardiovasc Interv. 2019;12:e007023. DOI: 10.1161/CIRCINTERVENTIONS.118.007023.