林蓓教授：高度重視，規範管理，婦科腫瘤相關VTE可防可控

近日，最新中國腫瘤相關靜脈血栓栓塞症防治指南發布，對於腫瘤相關血栓的防治提出了新的建議。眾所周知，血栓是婦科腫瘤領域常見的臨床問題之一，對於這類患者的治療，我們採訪了中國醫科大學盛京醫院婦科林蓓教授，分享了她的臨床經驗。

專家簡介

林蓓教授

博士生導師、遼寧名師

中國醫科大學附屬盛京醫院婦產科副主任第四婦科病房主任

中華醫學會婦科腫瘤分會委員

遼寧省預防醫學會生殖健康專業委員會主任委員

中華預防學會婦女保健分會常務委員

中華預防學會婦女保健分會常見病學組副組長

中華醫學會婦科腫瘤學分會滋養細胞腫瘤學組委員

中國醫師協會微無創醫學專業委員會 智能醫學專業委員會副主委

遼寧省醫學會婦產科分會副主任委員

遼寧省醫學會婦科腫瘤分會副主任委員

CSCCP常委, CCNC-COGA委員

中華預防醫學會生殖健康分會委員

國家自然科學基金委員會評審專家

《中國實用婦科與產科雜誌》常務編委,《現代腫瘤醫學》雜誌編委

婦科腫瘤相關VTE發病有何特點？

婦科惡性腫瘤患者是靜脈血栓栓塞症(VTE)的高發人群，VTE發生後患者死亡風險數倍增加^[1]。婦科惡性腫瘤，特別是卵巢癌，因其發現時多為晚期，瘤負荷較大，且患者手術範圍大，創面面積廣，使其VTE發生率更高。

婦科惡性腫瘤與其它實體惡性腫瘤VTE的臨床特點相似，首先，婦科惡性腫瘤相關VTE多發生在術後30天內，幾乎所有婦科腫瘤相關VTE發生在術後3個月內，因此，術後3個月內預防性抗凝治療非常重要^[2]；其次，婦科腫瘤患者VTE發生風險與腫瘤分期相關，分期越晚風險越高^[3]；我國協和醫院的研究數據顯示外陰癌、卵巢癌患者患者較其它婦科腫瘤患者VTE發生率更高，並且該研究還提示手術範圍，手術時間與患者臥床時間是VTE發生的更高的高危因素^[4]；婦科腫瘤患者術前也是發生VTE的高峰期，VTE發生率較高，也應加強重視^[5]。

作為中國婦科手術後VTE預防共識的制定者之一，您覺得對於婦科腫瘤患者，應該如何進行VTE規範管理？

VTE風險評估是腫瘤患者VTE規範管理的第一步，對VTE的預防和治療具有重要指導作用。ACCP(美國胸科醫師學會)的抗栓和溶栓治療指南是目前國際公認的血栓防治領域的最權威的指南。ACCP 10^[5]將婦科手術患者的VTE風險列為中危，婦科惡性腫瘤患者的VTE風險列為高危。我國郎景和院士牽頭撰寫的婦科手術後深靜脈血栓形成及肺栓塞的預防專家共識^[6]提出了更適合我國婦科手術後VTE風險分級的G-Caprini 模型。此外，共識推薦手術患者術後儘早離床活動，並基於風險分級選擇預防措施。多個指南均推薦婦科手術VTE高風險患者使用低分子肝素預防VTE，預防時間延長至1個月。但是，研究結果和我們臨床經驗均提示尊指南1個月預防性抗凝患者，停藥後3個月VTE發生率與未進行預防性抗凝的患者相當，提示延長預防性抗凝時間的重要意義。在我們科室，對於高危患者出院建議預防性抗凝至少3個月。

對於婦科腫瘤預防性抗凝治療，您科室有哪些經驗可供我們參考？

婦科腫瘤相關VTE可防可控，所以，重視VTE預防、加強VTE的規範管理至關重要。我們病房對婦科腫瘤患者血栓預防非常重視，開展預防性抗凝治療工作十年余。患者從門診就診開始便進入VTE評估，入院後電子病例系統自動評估VTE風險，對於高危者術前即開始預防性抗凝治療，術前根據病情選擇停藥時間(一般24小時)，術後根據病情選擇恢復給藥時間，繼續進行預防性抗凝治療，預防VET的發生。

所有婦科腫瘤患者出院時再次進行血栓風險評估，並根據患者血栓風險分級指導患者出院後繼續使用低分子肝素或新型口服抗凝藥利伐沙班預防性抗凝治療。儘管，目前指南還未推薦婦科腫瘤患者術後使用新型口服抗凝藥物(NOAC)預防性抗凝治療，但大量的循證醫學研究證實NOAC用於VTE預防安全有效，且骨科指南^[7]已經推薦NOAC用於VTE預防。因此，對於VTE高危，且出血風險低的患者，我們會進行知情同意說明，指導患者出院後繼續使用口服抗凝藥物至少3個月。我們科室患者出院後使用利伐沙班的結果提示，不論療效和安全性，還是依從性均較好。

您如何看待最新的《中國腫瘤相關靜脈血栓栓塞症預防與治療指南》中，利伐沙班獲得與LMWH同等一線推薦？

最近發布的中國指南^[8]推薦DOAC(如，利伐沙班)與LMWH一樣，可作為用於靜脈血栓栓塞抗凝治療的首選單藥治療方案。這一推薦體現了最新的學術進展，為腫瘤患者的血栓防治帶來新的選擇。NCCN、ASCO、ISTH、ITAC這些國際指南也做出了相同的推薦。利伐沙班在腫瘤相關血栓治療領域開展的EINSTEIN研究、Select-d研究和真實世界研究，均證實利伐沙班用於腫瘤相關血栓安全有效。與低分子肝素相比，新型口服抗凝藥物口服給藥，無注射部位不良反應，患者依從性更高，為臨床醫生提供了更多用藥選擇。

此外，2019 國際血栓與止血學會ISTH指南^[9]和2019 美國臨床腫瘤學會(ASCO)指南^[10]均推薦直接口服抗凝藥物(DOAC)可用於門診腫瘤患者血栓一級預防。

參考文獻：

1.NCCN guidelines: Cancer-Associated Venous Thromboembolic Disease, Version 1.2019

2. Peedicayil A, et al. Gynecol Oncol. 2011; 121: 64–69.

3. Rodriguez AO, et al. Int J Gynecol Cancer 2011;21: 870-876.

4. Ye S, et al. Medicine. 2015; 94(50): e2316.

5. Clive Kearon,et al.Chest. 2016 Feb;149(2):315-52.

6. 郎景和,等.中華婦產科雜誌.2017;52(10):649-653.

7. 中華醫學會骨科學分會.中華骨科雜誌.2016;36(2):65-71.

8. 中國腫瘤相關靜脈血栓栓塞症預防與治療指南(2019版).

9. Wang TF,et al.J Thromb Haemost. 2019 Jul 15.

10. Key NS,et al.J Clin Oncol. 2019 Aug 5:JCO1901461.