核苷（酸）類藥物是有效的抗B肝病毒藥物， 對改善肝功能、穩定病情具有良好作用。目前，臨床應用的核苷（酸）類藥物有替諾福韋、恩替卡韋、替比夫定、阿德福韋和拉米夫定。

在長期應用過程中，難免有時會出現副作用， 如血清肌酸激酶升高，鈣、磷代謝障礙，腎功能損害，乳酸酸中毒等，患者需要加以認識和防範。

1.血清肌酸激酶升高

肌酸激酶（CK）在正常人的血液中含量很少，但當肌肉和心臟受到損害時，它就從細胞中釋放出來，跑到血液中，使血中CK水平升高。如心肌梗死、肌炎、橫紋肌溶解、甲狀腺減退等疾病的患者血中的CK水平升高。劇烈運動後、產婦和新生兒，也可出現血清CK生理性升高。

核苷（酸）類藥物可引起血清CK升高，以替比夫定最為突出。在替比夫治療過程中出現CK升高，不要慌張，可以先觀察一下。

• 一般認為，當血清CK水平升高在正常值上限5倍以下時，可密切觀察，無須調整治療方案，患者應減少運動；
• 血清CK水平升高介於正常值上限5~10倍者，應考慮減少藥物劑量；
• 血清CK水平升高超過正常值上限10倍以上者，應考慮停藥、更換治療方案。

2.鈣、磷代謝障礙

核苷（酸）類藥物引起鈣、磷代謝障礙並出現骨軟化症，主要見於阿德福韋和替諾福韋。據報告，阿德福韋引起的鈣、磷代謝障礙，多在用藥3年後發生，80.95%在用藥3~7年期間發生。替諾福韋是最新的一種抗B肝病毒藥，上市之初並未見有鈣、磷代謝障礙的報告，但隨著時間推移，其相關副作用也引起了臨床關注。

目前認為，核苷（酸）類藥物引起鈣、磷代謝障礙主要繼發於藥物引起的腎小管酸中毒：

• 腎近曲小管再吸收障礙，尿磷排泄增多，致低磷血症，鈣、磷沉積減少，影響骨礦化；
• 細胞內磷不足，致1-α羥化酶活性降低，使腎內1，25-雙羥維生素D3合成減少，血鈣降低；
• 腎小管對鈣的重吸收受抑制。

上述多重作用最終導致骨軟化症。因此，長期服用核苷（酸）類藥物，特別是阿德福韋和替諾福韋的患者，定期檢測血清鈣、磷水平至關重要。

3.腎功能損害

核苷（酸）類藥物所致腎功能損害多見於長期應用阿德福韋和替諾福韋的患者，存在時間、劑量依賴性和可逆性，表現為腎小管功能障礙、間質性腎炎、急性腎小管壞死、范尼可綜合徵等。

研究表明，每天服用阿德福韋10毫克，持續5年，腎功能損害的發生率為3%~8%；替諾福韋的腎毒性低於阿德福韋，在愛滋病的治療中，與替諾福韋相關的腎功能損害發生率為4%~6%。

阿德福韋和替諾福韋均通過腎小管主動分泌以原型經腎臟排泄，腎小管周圍較高濃度的藥物會影響腎小管的重吸收和分泌功能，嚴重時可導致腎小管細胞凋亡。因此，已有腎功能損害的患者，選擇阿德福韋和替諾福韋時應謹慎。長期應用核苷（酸）類藥物者應定期檢測血清尿素氮、肌酐和腎小球濾過率。

4.乳酸酸中毒

核苷（酸）類藥物引起乳酸酸中毒較為少見。

有研究認為，核苷類藥物在抑制B肝病毒聚合酶的同時，對人體線粒體聚合酶也存在抑制作用，導致大量乳酸堆積，引起乳酸酸中毒。核苷類藥物引起乳酸酸中毒多見於失代償期肝硬化或肝衰竭患者，起病急（可迅速進展為肝脂肪變性、肝衰竭），病死率高。

有學者認為，重症B肝患者在選擇抗病毒藥物時應加以注意，一般患者也應注意評價發生乳酸酸中毒的潛在風險，治療過程中應定期複查血清乳酸水平。

作者：湖北省荊州市第二人民醫院副主任醫師 劉祖春

文章刊登於《家庭醫藥·就醫選藥》，本文有刪改。

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