本文內容為出版社授權醫脈通使用，未經授權請勿轉載。
病歷摘要
患者女性，70歲，主訴：「發現雙側胸腔積液20個月余，胸悶、咳嗽3個月」。
患者20個月余前（2015年8月22日）體檢發現雙側胸腔積液，伴有消瘦，偶有午後低熱，無咳嗽、咳痰，無胸痛、胸悶、憋氣，無盜汗等不適，於當地醫院行胸腔閉式引流術，具體量不詳，胸水常規：黃色微混，李凡他試驗陽性，白細胞計數2.6×109/L，淋巴細胞百分比0.8，胸水生化：總蛋白（TP）40.8g/L，乳酸脫氫酶（LDH）185U/L，腺苷脫氫酶（ADA）16.9U/L，血糖（GLU）6.67mmol/L，結合患者症狀考慮不除外結核性胸膜炎。
2015年9月11日開始行試驗性四聯抗結核治療（HRZE，異煙肼、利福平、吡嗪醯胺、乙胺丁醇），監測胸腔彩超示胸水未完全吸收
2015年12月25日於當地醫院行右下肺穿刺提示增殖性結核，瘢痕內可見嗜中性粒細胞浸潤
2016年1月13日改為對氨基水楊酸異煙肼、利福噴汀、吡嗪醯胺、乙胺丁醇、左氧氟沙星繼續抗結核治療
2016年1月28日出現發熱，體溫最高38.4℃，無畏寒、寒戰，無咳嗽、咳痰，於當地醫院查血象正常，肝酶升高，停用所有抗結核藥物同時給予保肝治療，患者體溫降至正常，肝酶正常後
2016年2月15日再次加用對氨基水楊酸異煙肼、利福噴汀抗結核治療，後患者再次出現發熱，病程中體溫最高達39℃，伴有輕度咳嗽、咳痰，雙側季肋部輕度不適，無畏寒、寒戰，無乏力、盜汗
2016年2月22日就診於北京胸科醫院，停用所有抗結核藥物，患者體溫正常，查血管緊張素轉化酶正常，行氣管鏡檢查示鏡下見大致正常，支氣管肺泡灌洗液（BALF）、刷片抗酸染色均未找到抗酸桿菌，灌洗液結核分枝桿菌核酸檢測及利福平耐藥試驗陰性；結核分枝桿菌擴增螢光陰性；胸部增強CT示右肺下葉胸膜下結節，縱隔及雙肺門多發淋巴結，部分腫大（圖1）。行胸腔彩超示右側胸腔少量積液，行右下胸膜穿刺活檢示可見肉芽腫性病變及多核巨細胞，未見明確壞死，抗酸染色查到抗酸桿菌，予異煙肼、乙胺丁醇、吡嗪醯胺、左氧氟沙星抗結核，水飛薊賓、雙環醇保肝治療，患者未再發熱，院外規律服用藥物，定期複查肝功正常，病情比較穩定。
2017年3月1日無誘因出現胸悶、憋氣，活動時明顯，可上兩層樓，咳少許白痰，無痰中帶血及胸痛，伴周身乏力，無發熱、盜汗。
2017年3月7日行胸部CT示雙側胸膜下結節較前增多，肺門縱隔淋巴結較前增大（圖2），行PET-CT示雙肺多髮結節，部分代謝增高，最大者位於左肺上葉；雙肺多發代謝增高高密度影；雙側鎖區及縱隔淋巴結代謝增高；雙側胸膜增厚伴代謝增高；雙側胸腔積液；腹腔及腹膜後代謝增高淋巴結；左側腎上腺代謝增高；脾內代謝增高灶；胸12椎體及骶骨代謝增高灶，考慮結節病，左肺癌伴肺內轉移，多發淋巴結轉移，結核不除外；為進一步診治於2017年5月4日入院。
自發病來精神、食慾、睡眠好，二便正常，體重無變化。既往「胃潰瘍」病史2年，間斷對症治療；8年前因腿痛行腰部神經鞘瘤手術治療，術後恢復良好；患者為農民，否認其他系統疾病病史，否認吸煙史，否認家族性、遺傳性疾病史。
圖1 胸部增強CT：雙肺胸膜下散在結節，縱隔及雙肺門多發淋巴結腫大
圖2 胸部CT：雙側胸膜下結節較前增多，肺門縱隔淋巴結較前增大
檢查
1.入院查體
體溫36.2℃，神志清楚，淺表淋巴結未觸及腫大，雙肺底可聞及少許濕囉音，心、腹未見明顯異常，雙下肢無明顯水腫。
2.實驗室檢查
血常規示：白細胞計數（WBC）4.14×109/L，中性粒細胞百分比71%，單核細胞百分比13.3%，血紅蛋白（Hb）123g/L，血小板計數（PLT）234×109/L。尿便常規、肝腎功能、凝血功能、紅細胞沉降率、N端腦鈉肽前體、C反應蛋白（CRP）均正常。抗核抗體、抗中性粒細胞胞質抗體（ANCA）、自身抗體11項均正常。腫瘤標誌物：細胞角蛋白19片段2.4ng/ml（正常參考值），神經元烯醇化酶（NSE）17.89ng/ml（正常參考值）。超聲心動圖未見異常。肺功能提示阻塞型通氣功能障礙，彌散量降低。胸部增強CT示縱隔及雙肺門多發淋巴結腫大伴雙肺、雙側胸壁胸膜及葉間胸膜瀰漫性異常改變，考慮結節病可能性大；雙肺氣腫、肺大泡；左側胸腔少量積液（圖3）。
圖3 胸部增強CT：雙肺、雙側胸壁胸膜及葉間胸膜瀰漫性結節，縱隔及雙肺門多發淋巴結腫大
支氣管鏡檢查，鏡下見炎症性改變，支氣管肺泡灌洗液（BALF）、刷片細菌塗片、真菌塗片、抗酸染色均陰性。BALF細菌培養、真菌培養、結核分枝桿菌核酸檢測及利福平耐藥檢測均陰性。BALF細胞學：細胞總數1.3×106/ml；細胞活性80%；巨噬細胞百分比34%；淋巴細胞百分比43%；嗜中性粒細胞百分比23%；含鐵血黃素陰性；肺泡灌洗液：CD3+CD4+/CD3+CD8+4.7。經支氣管鏡肺活檢（TBLB）病理提示支氣管黏膜固有層淋巴細胞和上皮樣組織細胞構成的肉芽腫結構，未見明確壞死（圖4）。
圖4 支氣管鏡肺活檢（TBLB）病理提示肉芽腫結構，未見明確壞死（HE，×100）
為進一步明確診斷，行EBUS-TBNA（隆突下7組淋巴結）：病理提示凝血及滲出組織中可見上皮樣細胞及少量炎細胞聚集，並見肉芽腫結構形成，邊界較清，未見明確壞死，PAS及六胺銀染色未顯示特殊病原體感染，網織顯示肉芽腫結構，抗酸染色未見陽性抗酸桿菌（圖5）。
圖5 EBUS-TBNA（隆突下7組淋巴結）：肉芽腫結構形成，邊界較清，未見明確壞死，PAS及六胺銀染色未顯示特殊病原體感染，抗酸染色未見陽性抗酸桿菌（HE，×100）
討論與分析
1. 診斷
結節病。
2. 治療過程
入院後患者活動後氣短明顯，繼續給予抗結核治療，其餘給予保肝、平喘治療；診斷結節病明確，停用抗結核藥物，2017年5月27日給予醋酸潑尼松30mg口服，7月5日複查胸部CT（圖6）提示較前顯著好轉。
圖6 胸部CT：經激素治療6周後複查，雙肺以及胸膜下結節較前顯著減少
3. 病例特點
（1）老年女性，既往無呼吸系統疾病病史。
（2）以雙側胸腔積液和間斷髮熱、氣短為主要表現。
（3）體檢示：雙肺底可聞及少許濕囉音，余陰性。
（4）實驗室檢查顯示血象正常；肝、腎功能和凝血功能正常；免疫系統相關檢查均正常。
（5）胸部CT提示雙肺以及胸膜下多髮結節影，肺門及縱隔淋巴結腫大。
（6）BALF中淋巴細胞增多，CD4+/CD8+比值增高。
（7）TBLB以及TBNA病理提示肉芽腫性結構，無明確壞死，抗酸染色未找到抗酸桿菌，PAS及六胺銀染色均陰性。
4. 診療思路
（1）胸腔積液的鑑別診斷
本例患者首先以雙側胸腔積液為主要表現，需要首先鑑別胸腔積液的性質。胸腔積液大體可分為滲出性胸腔積液和漏出性胸腔積液。
（2）結節影鑑別診斷
該患者不僅存在胸腔積液，同時胸部CT提示胸膜下不規則結節影，而對於結節性肺病的鑑別應考慮以下三方面：
結節的上下肺分布情況：結節的上下肺分布情況有助於結節性肺部疾病的鑑別診斷。
結節的形態和密度：結節的形態有助於判斷是否為間質性或肺泡性。
與肺組織結構相關的特定分布部位：在HRCT上評估瀰漫性結節性肺部疾病時，主要應觀察結節的特定分布部位，這有助於縮小鑑別診斷範圍、理解疾病播散的病理生理學改變。
疾病介紹
結節病（sarcoidosis）是一種原因未明、免疫介導的以非乾酪性上皮樣細胞肉芽腫為病理特徵的多系統疾病。臨床表現因疾病累及的組織器官不同而具有多樣性，主要表現為雙側肺門淋巴結腫大、肺部浸潤、皮膚和眼的損害，也可累及心、肝、脾、唾液腺、肌肉、骨骼、腎及中樞神經系統。本病大多預後良好，60%以上的患者自然緩解。結節病的死亡率僅為1%～5%，大多數結節病患者，其死亡和結節病本身無關。
其他輔助檢查
（1）血清學檢查：
活動期結節病可出現外周血淋巴細胞計數減少，約1/3的結節病患者可出現輕度貧血及全血細胞減少。活動期患者約2%～10%合併高鈣血症及高鈣尿症。當病變侵及骨骼和肝臟時鹼性磷酸酶可升高。
（2）支氣管鏡檢查：
支氣管鏡檢查對結節病的診斷具有重要作用，不僅可以觀察有無氣道內病變，而且可以進行支氣管黏膜活檢、支氣管肺泡灌洗液（BALF）檢查、經支氣管鏡肺活檢（TBLB）和經支氣管鏡淋巴結針吸（TBNA）。一般認為BALF中淋巴細胞數＞28%或CD4+/CD8+＞3.5可作為結節病活動期的指標。
（3）肺功能檢查：
可了解肺受損的程度。
（4）血清血管緊張素轉化酶（SACE）活性測定：
SACE是上皮樣肉芽腫分泌，反映了體內總的「肉芽腫負荷」。30%～80%的結節病患者SACE升高。對結節病活動性和預後的判斷有一定意義。值得注意的是，ACE活性增高可發生在其他肉芽腫性疾病如矽沉著病、石棉沉著病等肺疾病。
（5）組織病理學檢查：
病理檢查是診斷結節病的金標準。結節病診斷需要組織病理證實非壞死性肉芽腫，符合相應的臨床與放射學表現，並排除有相似表現和組織病理學的其他疾病。結節病的診斷是一種排除性診斷，沒有單一的確診方法。
總結
結節病患者臨床過程和表現差異大，自然緩解率高，總的自行緩解率高達70%。由於藥物治療相關的不良反應較多，導致結節病治療的指征一直存在爭議。目前缺乏對所有患者均合適的治療方法及藥物。藥物的治療主要包括糖皮質激素和細胞毒及免疫調節劑等。
目前多數人認同的觀點為當結節病導致受累器官功能受損時，可開始治療。對病情穩定，如無症狀的患者不需要治療；對病情進展，侵犯主要臟器，應控制結節病的活動，保護重要臟器的功能。對Ⅱ期以上有症狀，或肺功能進行性下降，或影像學病變進展的肺結節病應開始治療。