左束支傳導阻滯（Left bundle branch block, LBBB）是臨床上最常見的心律失常之一，按照教科書上的診斷標準逐條對照，診斷LBBB並不困難。然而，心電圖符合或者大致符合LBBB診斷標準的形態有時候未必真的是左束支阻滯造成的。其原因何在？除了教科書上寫的診斷標準，還有哪些方面需要考慮呢？隨著心臟再同步化治療（Cardiac resynchronization therapy）及希氏束起搏應用的增加，臨床上對左束支阻滯的研究也逐漸走向深入。

作者：林高峰

單位：北京醫院心血管內科

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左束支傳導阻滯的心電圖表現

心臟的傳導系統從希氏束以下可分為左束支（Left bundle branch, LBB）和右束支（Right bundle branch, RBB），其中左束支又可進一步分為左前分支（Left anterior fascicle, LAF）、左後分支（Left posterior fascicle, LPF）及間隔支（Septal fascicle, SF）。

圖1 左右束支及常見阻滯部位

根據世界衛生組織（WHO）和美國心臟病協會（AHA）等發布的相關指南，LBBB傳統的診斷標準包括：V5、V6、I、aVL導聯QRS波群呈寬大而有切跡的單向R波，q波消失；V1、V2導聯QRS波群呈rS型或QS型；繼發性ST-T改變，在Ⅲ、aVR、V1-V3導聯上表現為ST段上斜型抬高，T波直立；在Ⅰ、Ⅱ、aVL、V5、V6導聯上表現為ST段下移，T波雙向或倒置；QRS波群＜120 ms時稱為不完全性左束支傳導阻滯；QRS波群≥120ms時稱為完全性左束支傳導阻滯。

圖2 LBBB心電圖

左束支傳導阻滯時由於右心室先激動，後激動沿室間隔傳至左室，因此心臟激動的QRS綜合向量由右指向左後，心室整體激動順序如下圖所示。

圖3 LBBB心室激動順序

何謂真性左束支阻滯？

臨床上有些情況非真性左束支阻滯，但心電圖表現類似左束支阻滯特點，如左前分支阻滯（LAFB）合併左室肥厚，LAFB合併心肌梗死等，由於左束支仍存在傳導，因此並非真正的左束支阻滯。2011年，Strauss在傳統左束支阻滯的診斷標準上提出3點補充意見：V1、V2導聯的QRS波呈QS或rS形，且r波<0.1 mV，aVL導聯的q波<0.1 mV；QRS波時限男性≥140 ms，女性≥130 ms；在I、aVL、V1、V2、V5、V6等導聯中至少有2個導聯存在QRS波的切跡或頓挫。

圖4 真性左束支阻滯心電圖

圖5 真性和假性LBBB心室除極方向

識別真性左束支阻滯的臨床意義

隨著器械治療的進展，CRT已成為心力衰竭合併LBBB患者改善心室同步性、改善症狀和降低病死率的重要手段。2018年《中國心力衰竭診斷和治療指南》對CRT治療進行了如下推薦：（1）竇性心律，QRS時限＞150 ms，LBBB，LVEF<35%的症狀性心衰患者（I，A）；（2）竇性心律，QRS時限＞150 ms，非LBBB，LVEF<35%的症狀性心衰患者（II a，B）；（3）竇性心律，QRS時限130-149 ms，LBBB，LVEF<35%的症狀性心衰患者（I，B）；（4）竇性心律，130 ms

諸多研究表明，對於CRT治療，心電圖符合真性左束支阻滯的患者CRT反應性更高，包括左室射血分數（LVEF）的提高，紐約心功能分級（NYHA）的降低，以及最重要的臨床症狀的改善和再住院率、死亡率的下降。

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文章來源: https://twgreatdaily.com/zh-hk/Px_H7WwBJleJMoPMsVKv.html