這是 達醫曉護的第1804 篇文章
我國在預防兒童B肝病毒感染方面成績顯著
早在60多年前醫學界便注意到除了吃了不清潔的食物可以導致傳染性肝炎外，輸血也可以引發肝炎，便將這種肝炎稱之為輸血後肝炎。後來證明這種肝炎因接觸血液而傳染，凡注射，針灸、文身等，若器械未妥為消毒皆有可能傳染肝炎，而並非一定要輸血方能傳染。上世紀60年代初美國學者布侖伯格發現了B肝病毒，並證明所謂輸血後肝炎即由此病毒引起，當然其後又發現C型肝炎病毒亦可經血液傳染而引起肝炎。於是常見的傳染性肝炎被分成了兩類：經消化道傳染的A型肝炎、戊型肝炎與經血液傳染的乙型、丙型、丁型肝炎。
由於B肝病毒檢測方法的普及，很快查明這B型肝炎在我國高度流行。世界衛生組織將一般人群中B肝表面抗原（HBsAg）陽性率大於8%的地區稱為B肝高度流行區，我國便屬其中之一。而且研究證明B肝病毒感染後有較高的慢性化傾向，有相當數量的感染者將轉變為慢性感染狀態，形成慢性肝炎、肝硬化乃至肝癌。即以肝癌而論，我國肝癌的發病數即占世界總病例數的一半以上。一時間「大三陽」、「小三陽」（兩種B肝病毒慢性感染狀態的血化驗結果），令人不寒而慄，甚至出現「B肝歧視」的社會問題。可想而知，B肝病毒感染實在是我國一項極為重大的公共衛生負擔。
幸而B肝疫苗很快應市，我國自1992年起即將其納入兒童計劃免疫使用，並很快推出完全免費應用的政策，使B肝疫苗在全國範圍內得到迅速的推廣。由於B肝疫苗的高度有效性，據估計我國推廣B肝疫苗計劃免疫20多年來，至少使8000萬人避免了B肝病毒感染，由於大批青少年避免了B肝病毒的感染，我國一般人群中B肝表面抗原的陽性率已降至7.18%，因而擺脫了「B肝高流行區」尷尬的局面。而且己有報道：在接種過B肝疫苗的人群中肝癌的發病率也已下降，這更讓人們喜出望外：這疫苗甚至能預防肝癌。
2014年的一個全國性調查數據顯示：我國5歲以下兒童B肝表面抗原陽性率已從1992年的9.67％降為0.32％。這個下降率實在是太顯著了，使得世界衛生組織也表示我國在預防兒童B肝病毒感染方面成績顯著，值得許多發展中國家學習。
B肝疫苗無法解決「母嬰傳遞」問題
嬰幼兒期自身免疫功能薄弱，如在這一時期遭受B肝病毒感染，將有很大的可能形成慢性感染狀態，將是很糟糕的事。那麼在普遍推行B肝疫苗接種的情況下，為什麼5歲以下的兒童中仍有0.32％的B肝病毒感染率呢？可能的解釋是：未種或未能全程接種（因B肝疫苗共需接種3針方能有效）；受種者未能產生足夠的免疫力；在疫苗產生免疫力之前已經遭受病毒感染。
對未種或未能全程接種，主要通過行政措施解決，對受種者未能產生足夠免疫力的如尚未遭受病毒感染則應予再次接種，以加強免疫效果。而對「疫苗產生免疫力之前已經遭受病毒感染」現象的研究發現：幾乎皆是發生於B肝表面抗原陽性母親所生的嬰兒中。
敏銳的讀者馬上會想到：胎兒在媽媽子宮裡、母子血脈相通，如果母親B肝表面抗原陽性，說明其血液中含有B肝病毒，當然會使胎兒發生病毒感染，等到出生後再注射疫苗預防，「馬後炮」自然無效。不過「血脈相通」只是文學家的描述，母體與胎兒其實是各有一套血液循環系統的。在兩套血液循環系統的中間隔著一個胎盤，母親的血液並不能直接進入胎兒體內，但是母親血液中的營養物質卻可以透過胎盤進入胎兒體內，為胎兒提供生長發育的材料。不但紅血球、白血球、血小板透不過去，細菌、病毒也透不過去，這到也是造物主為胎兒安排的一道安全之門。不過這安全門有時也不十分完善，比如當母體血液中病毒含量過高、如B肝病毒DNA（脫氧核糖核酸）大於2X10的6次方IU/ml時，這「門」也就不十分可靠了。而且在分娩的過程中母嬰之間又難免有血液的接觸等等。而注射疫苗產生免疫力需在半年之後……學術界將這種自母而嬰的病毒傳播稱為B肝病毒的「母嬰傳遞」。
B肝疫苗無法解決這「母嬰傳遞」問題，嬰兒出生前後得到的B肝病毒將「紮根」其體內，其中90％將發展為慢性感染狀態。而且若是女嬰，等她們長大成人，做了母親，卻又會將這病毒再「傳遞」下去，子子孫孫無窮無盡，卻如何是好。
最先想到的辦法是給有B肝病毒感染的孕婦注射B肝免疫球蛋白，希望這免疫球蛋白透過胎盤進入嬰兒體內，幫助嬰兒提高對B肝病毒的免疫力。不過，這免疫球蛋白能否透過胎盤尚無把握，而注入孕婦體內引發「抗原（病毒）抗體（免疫蛋白）病」到有可能，於是只好放棄。
「母嬰傳遞」的阻斷是完全可以實現的
本世紀初有了針對B肝病毒的藥物治療，還確實有效，治個一年半載，病人體內的B肝病毒便會大大地減少。前面說過病毒量太大，便有可能突破胎盤的屏障進入嬰兒體內，病毒量少了應該就安全了。那麼讓這些孕婦用藥治療不就得了嗎？不過，事情沒那麼簡單：這些治肝炎的藥對妊娠、對胎兒有無影響？會不會造成流產、畸形？一查還真有事，治肝炎用的干擾素就會抑制胚胎的發育，造成流產，自然不能給孕婦用。
於是勸告有B肝病毒感染的婦女：想做媽媽可以，先用抗病毒藥物治療，等到體內的病毒量減少了，停了藥再受孕。理論上病毒少了、藥也停了應該是安全了，當然妊娠是被推遲了些。
不過也還有點問題：這些准媽媽們雖然體內存在著B肝病毒，但大多身體健康、肝功能正常，處在一個身體免疫力與病毒勢均力敵的「免疫耐受期」，藥物治療的效果會打折扣，並不能保證治療半年、一年就能使病毒量下到滿意的程度。
然而困難與希望並存，辦法總是有的：隨著抗B肝病毒藥的不斷推陳出新，新藥替比呋啶被證實對妊娠及胎兒無害，接著又有替諾福韋問世，則似乎更勝一籌，而且認為此類藥物在妊娠中後期開始服用即可見效。
這裡要說明的問題有二：一是為什麼強調「在妊娠中後期開始服用」？其實即使是在最早應用的抗B肝病毒藥拉米呋啶時便已觀察到有的婦女在服藥過程中妊娠、分娩，對母嬰皆未有不良影響，但為慎重計，還是建議自妊娠後的第24至32周時開始抗病毒治療，以避開胚胎最易發生畸形的頭3個月。二是婦女在妊娠期中免疫功能的變化，可能有利於抗病毒藥發揮作用，故在妊娠後第24至32周時開始治療至分娩時大多數已能使病毒降至不至發生「母嬰傳遞」的安全水平。
因此，我國有關部門已經制定了有關阻斷這「母嬰傳遞」的指南：對B肝表面抗陽原陽性的孕婦應作B肝DNA檢查，若其含量低於2X10的6次方IU/ml，即病毒量尚不屬「過高」，若母體無肝炎活動等情況則可不作抗病毒治療，但其嬰兒出生後應立即採用B肝疫苗與B肝免疫球蛋白（大於100IU）作聯合免疫，可保無慮；但如B肝DNA等於或大於2X10的6次方IU/ml，則應在妊娠中後期以替諾福韋等藥物作抗病毒治療，直至胎兒娩出後再視母體有無肝炎活動等情況決定是否停藥。其嬰兒出生後亦同樣應立即採用B肝疫苗與B肝免疫球蛋白作聯合免疫，若能切實做到、「母嬰傳遞」的阻斷是完全可以實現的。
我國目前育齡婦女中約6％為B肝表面抗原陽性者，其中約60％至70％為B肝表面抗原與e抗原（HBeAg）雙陽性、即俗稱「大三陽」者，她們體內病毒含量多高。雖然近年已經實行對這些孕婦所生嬰兒出生後實施B肝疫苗與B肝免疫球蛋白的聯合免疫，但每年仍有5至10萬新生兒遭受B肝病毒感染，這一問題必須引起准父母們的充分關注。
最近中國肝炎防治基金會啟動了一個「B肝母嬰零傳播工程」，有個有趣的名字叫做「小貝殼項目」。實施小貝殼項目的關鍵在於普及阻斷「母嬰傳遞」的科學知識和使得需作抗病毒治療的孕婦能較為方便地獲得相關的藥物。相信在政府主導下，通過全社會的努力，這母嬰之間B肝病毒的「零傳遞」是完全可以實現的。
因為---全天下的父母是沒有不希望自己的孩子健康的。
作者：健康教育學家 楊秉輝
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