上皮樣多形性膠質母細胞瘤（eGBM）是一種罕見且侵襲性的多形性膠質母細胞瘤（GBM），主要影響年輕患者，很難與其他神經膠質瘤區分。儘管基因組分析顯示，幾乎一半的eGBM都含有BRAF激活突變，但eGBM患者如何獲得最佳治療方案的數據是有限的。本研究介紹了一名BRAF V600E突變eGBM年輕女性，患者對BRAF和MEK1/2抑制劑達拉非尼聯合曲美替尼的靶向治療有長期的反應。研究還回顧了目前關於eGBM的研究，包括BRAF聯合或不聯合MEK1/2抑制劑靶向治療的新興作用。
背景介紹
多形性膠質母細胞瘤（GBM）是最常見的中樞神經系統（CNS）原發性惡性腫瘤。上皮樣多形性膠質母細胞瘤（eGBM）是一種罕見而獨特的膠質母細胞瘤組織學亞型，2016年，世界衛生組織（WHO）分類首次對其進行了分類。eGBM易發生於年輕人，並表現出更嚴重的病程。總的來說，總生存期較短（範圍：1-10個月；中位數：6個月），初治患者可能出現軟腦膜擴散和早期復發。放射學上，視解剖位置而定，eGBM可類似於腦膜瘤、轉移性疾病和淋巴瘤。組織病理學上，eGBM通常由密集的上皮樣細胞組成，在形態學上難以與其他膠質瘤區分，特別是間變性多形性星形細胞瘤和橫紋肌樣膠質母細胞瘤。
目前，對eGBM患者的臨床過程和治療結果的了解僅限於病例報告或病例系列。管理策略一般按照GBM患者治療，護理標準為最大限度的手術切除和輔助放化療（60Gy的放療和替莫唑胺輔助治療）。然而，復發/初級耐藥/疾病進展幾乎是不可避免的，且通常在二線和後線的烷基化化療中觀察到較差的結果。在特定的病例中使用再切除和再放療，但這些仍存在爭議。
最近，對eGBM病例的基因組分析顯示，近50%的eGBM病例存在BRAF V600E突變。BRAF V600E突變在惡性黑色素瘤中也發現了類似的比例 (在這一領域的研究最為深入)，BRAF V600E突變激活BRAF激酶，促進構成下游MAP激酶信號轉導，導致細胞增殖和生存途徑的激活。在肺腺癌(2%~4%)、大腸癌(~10%)等多種癌症中也發現了BRAF V600激活突變。該突變也存在於eGBM組織學模型，間變性多形性星形細胞瘤（PXA；~40%-60%的病例）。BRAF抑制劑達拉非尼或維莫非尼分別聯合MEK1/2抑制劑曲美替尼或帕博西尼的基因組生物標誌物匹配靶向治療，現在是BRAF V600突變惡性黑色素瘤患者的標準治療。達拉非尼聯合曲美替尼在BRAF V600突變非小細胞肺癌中也顯示出顯著的活性。然而，達拉非尼聯合曲美替尼在BRAF V600突變結直腸癌中的療效一般，BRAF V600突變結直腸癌中的主要耐藥是通過EGFR介導的，提示治療可用藥性中的癌症類型特異性。關於達拉非尼聯合曲美替尼在BRAF V600突變的原發性成人膠質瘤中的作用，已經發表的證據有限，但越來越多。總的來說，目前的數據表明靶向BRAF V600E突變在GBM治療中是可行的。一項籃子試驗研究維莫非尼單藥治療4例BRAF突變GBM患者的療效，其中3例達到疾病穩定，1例出現原發性進展。NCT02034110籃子試驗的摘要報告了達拉非尼聯合曲美替尼的初步結果，37例高級別膠質瘤患者的總緩解率為27%。目前還不清楚有多少eGBM患者被納入這項研究。
本研究描述了一例原發性耐藥BRAF V600E突變eGBM年輕成人患者，患者在口服達拉非尼聯合曲美替尼後，腫瘤收縮時間得到了延長。本病例提供了額外的臨床證據，支持BRAF聯合MEK1/2抑制劑在BRAF V600E突變eGBM治療中的可行性，為這些治療選擇有限和預後不良的患者提供了另一種潛在的治療策略。
Case：
一名19歲女性入院時進行了頭部CT掃描，顯示左側顳部血腫約47×35mm(圖1a，左上圖)，伴有腦室內和蛛網膜下腔延伸(圖1a，右上圖)。隨後的CT血管造影沒有發現任何潛在的血管異常。在同一天，病人接受了去骨瓣減壓術和部分清除血腫內容物。隨後的磁共振成像(MRI)顯示左側顳葉內側有一較厚的增強區，懷疑為潛在的腫瘤(圖1)。活檢和初步組織學診斷為多形性星形細胞瘤(PXA)。
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圖1
隨後患者接受5-氨基乙醯丙酸-(5-ALA-)引導下的腫瘤切除。術中無可見殘留螢光，術後MRI掃描無增強，實現了完整的宏觀切除(圖1b)。進一步的腫瘤組織學評估顯示缺乏細胞外網蛋白，沒有星形細胞或嗜酸性顆粒體支持最初診斷的PXA。腫瘤由多形性上皮樣膠質細胞(GFAP陽性)組成，細胞質BRAF V600E蛋白免疫組化陽性(圖1b)。下一代體系腫瘤細胞DNA測序證實了BRAF V600E突變，IDH1或IDH2基因無突變。免疫組化顯示腫瘤細胞TERT陰性，H3F3A陰性，MIB分數為>20%，MGMT啟動子未甲基化。因此，綜合診斷（使用2016年WHO分類）將其重新診斷為高級別BRAF突變上皮樣膠質母細胞瘤(eGBM)。
術後恢復後，給予放療和替莫唑胺化療。然而，放療後MRI掃描顯示左側顳葉切除腔內有一個新的26×13mm增強結節，並伴有新的（更小的）位於下方的結節(圖2a)，這些都可能提示腫瘤生長而不是假進展。
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圖2
患者接受達拉非尼(300mg/d)聯合曲美替尼(2mg/d)治療，28天為一個周期，反應良好。治療2個月後，MRI顯示左側內側顳葉腫瘤體積減少(圖2b)。這種改善持續了6個周期 (圖2a)。在第6個周期結束時，患者出現藥物相關皮疹和肝功能紊亂，治療方案被中斷2周。隨後決定繼續達拉法尼和曲美替尼聯合治療3個月。之後，患者出現了第二次和顯著的藥物相關皮疹和肝炎發作，伴有相關的中性粒細胞減少。此時，患者已服用達拉非尼和曲美替尼11個月，考慮到嚴重的毒性和對生活質量的影響，決定中斷治療方案。
中斷達拉非尼和曲美替尼治療後兩個月，患者因嚴重頭痛再次入院。MRI掃描顯示，在之前切除的部位出現了一個新的增強結節，與原發腫瘤生長一致(圖2d)。皮疹和肝功能紊亂已經解決，決定重新開始達拉法尼和曲美替尼，劑量相同：最初4周的達拉非尼單藥治療，隨後再次引入曲美替尼作為聯合治療。由於機體症狀，曲美替尼的使用頻率減少到隔日給藥。再次使用達拉非尼和曲美替尼後，每3個月進行一次影像學檢查，結果顯示持續部分反應，18個月後未發現新的腦實質異常或腦膜增強或腫瘤進展。重新開始治療一年後，患者出現關節痙攣，曲美替尼隨後停止使用（第27周期）。第28個周期以後，採用相同劑量的達拉非尼單藥治療，耐受性良好。
兩個月後，患者出現急性發作的下背痛，並向腿部放射。整個脊柱的MRI掃描顯示中等T2信號，低T1信號，腫瘤顯示均勻的對比度增強。該硬膜內髓外腫瘤約為15×13×31mm，位於椎管T12/L1水平(圖3a)，導致脊髓受壓(圖3b)。此外，頭部MRI顯示廣泛的軟腦膜結節性腫瘤擴散(圖3c+d)。這種治療中確定的疾病進展發生在重新開始達拉非尼聯合曲美替尼治療後的19個月，對應於開始達拉非尼聯合曲美替尼治療後的29個月。
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圖3
姑息性放射治療引起脊髓壓迫的脊柱下降轉移，目的是保持活動能力。隨訪MRI掃描確認進一步的脊椎和主要疾病進展，患者開始接受PCV聯合化療：甲基苄肼（每天100mg/m2，口服10天），環己亞硝脲（100mg/m2，第1天單次口服）和長春新鹼（1.5mg/m2，第1天單次靜脈滴注），六周的周期。僅經過2個周期的PCV治療後，患者的進展持續。停止了積極的抗癌治療，治療的重點改為症狀管理與姑息治療。患者在首次出現症狀後42個月21天死亡，在開始初級放療後39個月21天死亡，在開始使用達拉非尼和曲美替尼後37個月13天死亡。
討論
儘管是成人最常見的原發性中樞神經系統惡性腫瘤，GBM患者的預後仍然很差（儘管接受最佳治療，但中位總生存期約為18個月），且生活質量低。在2016年WHO CNS腫瘤分類中引入IDH野生型膠質母細胞瘤的一種新定義的、罕見亞型eGBM，是一種侵襲性疾病，與其他GBM亞型相比，影響相對年輕的人群。eGBM的診斷依賴於放射學、組織學和基因組特徵的結合。腫塊效應是血管源性水腫和壞死性囊性區域的結果，在影像學上表現突出。組織學上，這些腫瘤是由嗜酸性上皮樣（黑色素細胞樣）細胞群組成，細胞核偏心，核仁獨特。正如本文所述病例和其他病例系列中所證明的，對eGBM和PXA之間的組織病理學進行區分具有挑戰性。此外，其他研究已經得出結論，這些不同的實體之間存在顯著的分子重疊，突出表明它們之間可能存在密切的關係。
促增殖和促生存MAPK級聯的失調已被證實是許多外周和中樞神經系統腫瘤的驅動特徵。值得注意的是，BRAF V600E突變在PXAs、黑色素瘤、eGBMs和其他腫瘤類型包括其他高級別膠質瘤中是常見的。這種激活突變導致BRAF的結構活性，從而導致MEK1/2的激活。
新型BRAF抑制劑的出現，包括維莫非尼和達拉非尼，已經徹底改變了BRAF V600突變黑色素瘤的管理。由於達拉非尼可能比維莫非尼具有更強的CNS穿透性，因此它可能是靶向BRAF V600突變腦腫瘤的更優抑制劑。此外，聯合MEK1/2抑制劑（如曲美替尼）可推遲對治療的耐藥，且已被證明可以提高黑色素瘤患者的生存率。有報道稱，一名GBM患者對另一種BRAF抑制劑（維莫非尼，與cobicistat聯合使用）產生了獲得性耐藥，使用達拉非尼聯合曲美替尼獲得了完全的放射學應答，這表明MEK1/2可能是BRAF抑制劑耐藥的重要因素。類似於黑色素瘤的治療模式，BRAF聯合MEK1/2抑制劑可能優於BRAF抑制劑單藥。
在病例中，患者通過初次放化療進展。無論亞型如何，術後同步放化療是GBM的標準首要治療方法，但其對於eGBM的療效尚不明確。值得注意的是，本病例對BRAF聯合MEK1/2抑制劑（後來是單獨的BRAF抑制劑）表現出顯著和長期反應。這表明BRAF V600E突變中至少有一個在eGBM中可進行靶向治療，並為這一預後不良的患者群體打開了另一種可能的治療策略，並且可以避免（或延遲）化療的顯著毒性（這將是標準的替代治療，但療效不確定）。本研究發現與報道的達拉非尼聯合曲美替尼的療效一致（以摘要形式呈現；NCT02034110）。在報道中，高級別膠質瘤患者的中位ORR為27% (n=37)，有6例患者達到完全緩解（12個月的持續緩解率為80%）。高級別膠質瘤患者12個月的PFS和OS分別為34%和61%。年輕患者（<40歲）的反應率較高。期待該研究的詳細數據報道。
最近的一項研究報告了2例BRAF V600E eGBM接受靶向聯合治療，只有適度、短暫的反應。兩例均為診斷時有軟腦膜擴散的年輕人。第一名患者接受了達拉非尼（150mg，每日兩次）和曲美替尼（每日高劑量4mg）治療，同時進行3gy的放射治療，試圖改善顱內穿透。在良好的初始臨床和放射學反應後，在靶向治療開始後僅3個月就注意到實質和軟腦膜的進展。第2例患者最初使用維莫非尼治療，後來聯合cobimetinib, 4周後臨床和放射學反應良好。此時停止靶向治療，開始使用替莫唑胺進行放化療，放療一周後疾病進展。患者開始使用維莫非尼和帕博西尼（CDK4/6抑制劑），導致良好的臨床反應，治療期間的第一次CT顯示疾病穩定，但PFS不超過8周。
雖然最近報道的一位eGBM兒科病例在維莫非尼治療4個月後顯示了放射學上的完全緩解，但一項關於維莫非尼單藥治療的籃子研究顯示，儘管尚不清楚該試驗中是否存在上皮樣GBM，但在4例明確診斷為GBM（任何亞型）的患者中沒有觀察到客觀反應（3名患者病情穩定，1名患者有原發性進展）。這些患者的PFS結果為12.9個月、3.7個月、3.6個月和1.8個月，提示單獨使用維莫非尼在這一患者群體中可能療效有限。此外，還有一些案例報道，至少有6例接受了抗BRAF單藥治療，總生存率從少於2個月到超過100個月不等。總的來說，聯合應用BRAF±MEK1/2抑制劑治療BRAFV600E陽性的eGBM的總體療效尚不清楚，臨床醫生應繼續報告靶向治療的病例和病例系列（無論成功還是失敗）。
儘管報道數量有限，但eGBM似乎有軟腦膜擴散的傾向，這可能是該疾病預後不良的部分原因。對於原發性和繼發性腦腫瘤，軟腦膜疾病是預後非常差的信號。軟腦膜疾病對化療和靶向治療的低反應率可能是由於藥物難滲透到腫瘤或者疾病生物學的改變。然而，達拉非尼的顱內穿透能力非常強，這使後者的可能性更大。可能是腫瘤在軟腦膜中的生長相對於腦實質增強，或不同腫瘤微環境中特定信號通路的相對激活，導致腫瘤對BRAF信號的依賴性降低。即使在研究較為成熟的黑色素瘤中，存在BRAF V600突變軟腦膜擴散的患者預後也很差。
綜上所述，本病例強調了BRAF±MEK1/2抑制劑對BRAF V600E突變eGBM治療的重要性，建議對這種預後不良的疾病進行進一步的治療。該研究結果表明，eGBM治療的主要目標應該是儘可能長時間地延遲軟腦膜的擴散，並確保在可能有效的情況下為患者提供針對性治療。因此，研究者建議對BRAF V600E突變eGBM患者的管理應包括使用早期和持續的BRAF±MEK1/2抑制劑達拉非尼±曲美替尼進行治療。然而，BRAF V600突變GBM（包括eGBM）患者的最佳治療模式尚不清楚，尚需要一線試驗來研究標準治療（放療±替莫唑胺）vs BRAF聯合MEK1/2抑制劑靶向治療（達拉非聯合曲美替尼）的療效已確定最佳治療模式。與此同時，治療決策必須謹慎地個性化。鑒於BRAF V600突變eGBM患者早期軟腦膜擴散的傾向，研究者建議對這些患者的大腦和脊柱進行基線分期，以及考慮一線BRAF聯合MEK1/2抑制劑靶向治療，特別是對於那些沒有實現全切除的患者，那些術前或術後有較大病灶的患者，以及有增加軟腦膜擴散風險的影像學特徵。對於未接受靶向治療的eGBM患者，研究者建議更頻繁地對脊柱和大腦進行MRI掃描，以儘早發現腫瘤進展，從而接受靶向治療可能更有效。
參考文獻：
VenkateshA, Joshi A, Allinson K, Das T, Santarius T, Jefferies SJ, Harris FP, Jena R,Doherty GJ. Response to BRAF and MEK1/2 inhibition in a young adult with BRAFV600E mutant epithelioid glioblastoma multiforme: A Case Report and LiteratureReview. Curr Probl Cancer. 2021 Oct;45(5):100701. doi:10.1016/j.currproblcancer.2020.100701. Epub 2021 Jan 12. PMID: 33461766.