轉自：《國際糖尿病》
原標題：今夜陪你讀病例｜血糖大幅波動，如何達標並保持平穩？
血糖波動是指體內血糖在高峰和低谷之間波動的不穩定狀態，正常人的日內血糖波動幅度小於2~3 mmol/L，日間血糖波動一般不超過0.8 mmol/L；而2型糖尿病患者的日內和日間血糖波動幅度明顯增大。相比持續高血糖，血糖波動過大對人體的危害更大，血糖波動所致的氧化應激程度以及對血管內皮功能的損傷更為嚴重。這樣的患者血糖常常居高不下，不容易達標，面對這種情況，我們應該如何改善患者的現狀，從而實現平穩降糖呢？本期昆明醫科大學第二附屬醫院潘毅醫生將與您分享一例血糖大幅波動的2型糖尿病，如何通過「1+3」方案短期胰島素強化治療，配合口服降糖藥，快速達到理想的血糖控制目標，並實現維持血糖長期安全達標，減少各種遠期併發症的發生。
本期主播
潘毅 醫生
昆明醫科大學第二附屬醫院
今夜陪你讀病例來自idiabetes
患者一般信息
患者女性，62歲，因「發現血糖升高4年」入院。
患者自述4年前無明顯誘因發現血糖升高，食量較前無增加，日飲水量達2000ml-2500ml，尿量與飲水量相當，偶感頭暈、疼痛、眼花、耳鳴、雙下肢酸軟，頭暈、頭痛呈陣發性發作，與活動無關，無暈厥、視物旋轉、肢體活動不靈、大小便失禁，無心悸、胸悶、胸痛、呼吸困難、心前區壓榨感，無噁心、嘔吐、腹痛、腹瀉、解黑便等症狀；曾於當地醫院就診，查空腹血糖8.6-25.6mmol/L，經相關檢查，診斷為「2型糖尿病」，後間斷應用「山藥葛根片、甘露消渴膠囊、鹽酸「二甲雙胍」降糖（具體用量不詳），血糖控制不理想。為進一步診治，今日於我院門診查血糖25.6mmol/L，門診以「2型糖尿病」收入院，患者自發病以來，精神可，飲食可，睡眠可，大便正常，體重無明顯變化。
既往史：患者平素身體一般。否認傳染病史、腦血管疾病、精神疾病史、手術史。無外傷史、輸血史。否認食物、藥物過敏史。無吸煙史及飲酒史。否認家族中有遺傳傾向疾病。
查體：身高 159cm，體重63kg，BMI：24.9kg/㎡，體溫36.4℃；心率71次/分；血壓118/67mmHg。
檢查
入院後完善相關檢查，包括實驗室及輔助檢查（見下表）。
主要診斷與治療目標
主要診斷
治療目標
治療方案
在生活方式干預和併發症治療基礎上，給予：
基礎-餐時方案：甘精胰島素（來得時）+谷賴胰島素（艾倍得）
聯合口服降糖藥：二甲雙胍+DPP4抑制劑
同時佩戴雅培瞬感醫院用動態葡萄糖監測系統以監測血糖變化，及時調整治療方案。
治療方案制定依據
主要從患者的個體特點、胰島功能、併發症情況及患者依從性幾個角度考慮，患者62歲老年女性，血糖波動幅度較大，空腹8.6-25.6mmol/L，間斷應用「山藥葛根片、甘露消渴膠囊、鹽酸二甲雙胍片「降糖（具體用量不詳），未系統應用降糖藥物，血糖控制不理想，入院時空腹血糖18mmol/L。根據患者的胰島功能來看，患者胰島仍存在分泌功能，但沒有明顯的峰值，考慮到患者的年齡及遠期生存率，宜迅速控制患者血糖以解除糖脂毒性，同時要儘快使血糖達到穩態，以減少大幅血糖波動對血管內皮的損害，同時預防低血糖事件的發生，改善長期血糖控制狀況，減少併發症，最終提高患者生活質量。因此先採用「1+3」基礎-餐時短期胰島素強化方案迅速降糖，然後逐漸過渡到「1+O「基礎聯合口服藥方案進行長期控糖。
治療過程和血糖監測
患者入院治療期間，治療方案及血糖監測結果如下所示（圖1）。
圖1治療方案與每日葡萄糖總結
非新診斷的2型糖尿病患者，單一口服藥血糖控制不達標，應用短期強化治療的目的是：在較短時間內緩解高糖毒性、部分恢復胰島功能、維持血糖長期達標、減少各種遠期併發症的發生。本例患者，經過以甘精胰島素為主的基礎餐時方案可以看到患者空腹血糖迅速達標，餐後血糖隨之下降，TIR（目標範圍內時間）從0%到99%，且沒有低血糖。TIR定義為葡萄糖水平在目標範圍內的時間，2019ATTD組委會邀請全球頂尖專家制定TIR臨床共識，確定TIR作為持續葡萄糖監測反映血糖控制的主要指標。在制定出院方案時，為了提高患者依從性，採用基礎胰島素聯合口服藥降糖方案（甘精胰島素+二甲雙胍+DPP4抑制劑），以期提高內源性GLP-1和GIP的水平，促進胰島β細胞釋放胰島素，同時抑制胰島α細胞分泌胰高血糖素，從而提高胰島素水平，降低血糖。DPP4抑制劑與二甲雙胍聯合，作用協同、機制互補，不增加體重，且低血糖風險低。我們看到，該患者獲得降糖療效確切，血糖平穩下降，該方案比較適合該血糖波動較大的患者。
出院及隨訪
考慮到該患者為老年女性，糖尿病史4年，入院前未進行系統治療，血糖波動較大，最高達25.6mmol/L，使血糖儘快達到穩態，並長期平穩達標，可大大降低遠期心腦血管風險。出院後降糖方案為：二甲雙胍緩釋片0.5 TID，甘精胰島素 22 u，西格列汀 100mg QD，出院後第一日平均血糖為8.3 mmol/L，可見整體血糖平穩下降。特別囑咐患者低鹽低脂糖尿病飲食，生活規律，進行適當運動，囑咐患者出院後應在空腹及三餐後進行SMBG，了解自身血糖情況。出院7日後複查，空腹血糖6.3mmol/L，日平均血糖7.5 mmol/L，未發生低血糖等情況，空腹和餐後血糖控制良好， 血糖無大幅波動。
診療要點分析
該例患者入院時HbA1c達10.7%，空腹血糖18mmol/L，患者空腹血糖8.6-25.6mmol/L波動幅度很大，其入院目標是控制血糖達標，長期保持平穩血糖水平，減少併發症的發生。通過胰島素強化治療，優選基礎-餐時胰島素方案，可以實現快速降糖、解除高糖毒性的效果。正如《2型糖尿病短期胰島素強化治療臨床專家指導意見》所推薦：基礎+餐時胰島素強化降糖方案能較好地模擬生理胰島素分泌模式；同時佩戴瞬感醫院用動態葡萄糖監測系統監測患者的血糖變化，可針對患者的空腹和三餐後血糖值方便靈活地調整基礎和餐時胰島素劑量，減少低血糖的發生。增加基礎胰島素占總胰島素劑量比例，使空腹血糖率先達標，而後全天血糖逐漸出現平穩態勢，可顯著改善血糖控制。通過瞬感血糖儀實時監測結果，切實體驗到「空腹達標，水落船低」的治療效果。早期強化治療後，轉為「基礎胰島素+二甲雙胍+DPP4抑制劑」治療方案，更有利於改善患者的血糖控制及β細胞功能，有效降糖的同時，低血糖風險小，治療更為簡便，顯著提高依從性 。
本材料僅供醫療衛生專業人士使用，
4M編號：SACN.GLA.19.10.13343