NeoRAS現象是指轉移性結直腸癌（mCRC）經全身化療後，腫瘤RAS狀態由突變型（MT）轉為野生型（WT）。西妥昔單抗是一種抗EGFR抗體，對RAS WT型mCRC患者有效，但對RAS MT型mCRC患者無效。然而，其在NeoRAS WT mCRC患者中的療效尚不明確。本文報告了2例經抗EGFR治療後有臨床反應的NeoRAS WT mCRC患者。第1例是一名40歲男性，患同時性腹膜轉移性直腸乙狀結腸癌。對腫瘤組織的首次RAS檢測顯示KRAS G12C突變，根據液體活檢的評估結果，該突變在二線化療後轉化為RAS WT。患者開始伊立替康聯合西妥昔單抗治療後，CT顯示惡性腹水已消退。4個月後因疾病進展患者停止治療。第2例為一名68歲男性患者，乙狀結腸癌同時性肝轉移。最初在腫瘤組織中檢測到KRAS G12D突變，經6線化療後液體活檢未檢出該突變。患者開始西妥昔單抗單藥治療後，肝轉移灶明顯縮小。患者繼續西妥昔單抗單藥治療8個月，無疾病進展。本文的病例證明了抗EGFR治療NeoRAS WT mCRC的療效，並強調了在整個臨床過程中監測基因突變譜對最佳治療選擇的重要性。
研究背景
轉移性結直腸癌（mCRC）是全球癌症死亡的第二大原因。其預後仍然較差，但分子靶向藥物的發展延長了mCRC患者的生存時間。目前，評估個體腫瘤的多基因變異並選擇合適的分子靶向藥物對於治療mCRC至關重要。
約50%的mCRC患者存在RAS突變（KRAS或NRAS外顯子2、3和4）。既往研究表明，抗EGFR抗體西妥昔單抗和帕尼單抗對RAS MT mCRC患者的生存獲益低於RAS WT腫瘤患者。由於RAS突變是抗EGFR抗體療效的負預測因素，因此國際實踐指南建議mCRC患者在開始抗EGFR治療之前進行RAS檢測。此外，在3%的mCRC患者中發生的KRAS G12C突變已被確定不僅是抗EGFR抗體的負預測因素，而且是包括mCRC在內的實體瘤的新治療靶點。
以前，RAS檢測通常是對通過活檢或手術獲得的腫瘤組織進行。然而，這種腫瘤取樣通常是有創的，難以重複。因此，在化療期間監測RAS突變狀態一直很困難。此外，利用腫瘤活檢進行RAS檢測的結果可能受到腫瘤空間異質性的限制。腫瘤異質性是指單個腫瘤由許多亞克隆細胞組成，使用一部分腫瘤組織進行的分析可能不能反映患者整個腫瘤的基因變異。
最近的研究表明，分析血液樣本中的循環腫瘤DNA（ctDNA）是腫瘤活檢的重要替代手段，可以檢測突變和克服腫瘤的空間異質性。由於與常規組織取樣相比，使用ctDNA的液體活檢是一種無創方法，因此可以在整個臨床過程中監測基因突變狀態的變化。在之前的臨床試驗中，使用磁珠、乳劑、擴增和磁性數字聚合酶鏈反應（PCR；BEAMing）技術測定血漿ctDNA中的RAS突變狀態與腫瘤組織DNA參考方法的一致性為86%-93%。
ctDNA液體活檢技術的發展逐漸揭示了mCRC患者化療過程中RAS基因突變狀態的動態變化。有研究表明，在抗EGFR治療過程中，部分mCRC患者的RAS基因突變狀態由WT變為MT。RAS MT亞克隆的出現被很好地描述為在治療誘導的選擇壓力下克隆演變的結果，從而導致抗EGFR治療的獲得性耐藥。
另一方面，RAS MT逆轉為WT被認為是罕見的，因為RAS MT克隆在腫瘤進化過程中具有預期的進化優勢。然而，近年來研究發現，化療過程中RAS MT逆轉為RAS WT，即NeoRAS現象，越來越常見。NeoRAS現象的發生機制尚不明確，各報道發生率差異較大，範圍為10.7%-83.3%。研究者有必要考慮NeoRAS WT mCRC患者可否像RAS WT mCRC患者一樣從抗EGFR治療中獲益，因為與RAS WT mCRC患者相比，RAS MT mCRC患者的治療選擇有限。然而，很少有報道描述抗EGFR治療NeoRAS WT型mCRC患者的臨床療效。本文報道了2例經抗EGFR治療後獲得臨床反應的NeoRAS WT型mCRC，並進行了文獻綜述。
病例1：40歲男性直腸乙狀結腸癌同步腹膜轉移患者
一名40歲男性患者因便秘就診，診斷為同時性腹膜轉移的直腸乙狀結腸癌（根據國際癌症控制聯盟TNM第8版，T4aN2bM1c IVC期）。因直腸梗阻，急診行腹腔鏡輔助高位前切除術。病理檢查顯示原發腫瘤為高分化腺癌。使用PCR-rSSO方法對原發腫瘤組織進行突變分析，發現KRAS G12C突變，NRAS和BRAF WT。基於PCR方法檢測微衛星不穩定性（MSI），結果為陰性。除了上述基因變異之外，使用OncoGuideNCC Oncopanel系統對原發腫瘤組織進行的基因分析，發現了幾個致癌基因變異（圖1）。術後，患者開始接受卡培他濱、奧沙利鉑和貝伐珠單抗（CapOX+BEV）作為一線全身化療。根據實體瘤療效評價標準1.1評估，部分緩解（PR）是最佳腫瘤緩解。CapOX+BEV開始治療15個月後，CT顯示腹水增加，並提示疾病進展。隨後，啟動了氟尿嘧啶、亞葉酸、伊立替康和雷莫蘆單抗（FOLFIRI+RAM）方案作為二線化療，但1.5個月後因疾病進展停用了該方案。在每次一線和二線化療結束時，使用基於BEAMing技術的 OncoBEAM RAS CRC試劑盒進行液體活檢。雖然此前原發腫瘤組織的突變檢測發現KRAS G12C突變，但兩次液體活檢均未檢測到RAS突變。在患者同意的情況下，開始將伊立替康聯合西妥昔單抗作為三線化療。2個月後，CT掃描顯示腹水消失[圖2(a)和(b)]。治療期間無嚴重不良事件發生。西妥昔單抗治療4個月後，腹膜轉移進展。隨後開始使用曲氟尿苷/替吡嘧啶（FTD/TPI）+BEV和瑞戈非尼治療，均疾病進展。該患者目前正在接受最好的支持性治療。
圖1
圖2
病例2：68歲男性乙狀結腸癌同步肝轉移患者
1例68歲男性患者被診斷為乙狀結腸癌伴肝臟及淋巴結多發轉移（根據國際癌症控制聯盟TNM第8版，T3N2bM1b IVB期）。原發腫瘤病理診斷為高分化腺癌。對原發腫瘤組織進行突變分析，發現KRAS G12D突變、NRAS和BRAF WT。使用基於PCR的方法進行MSI檢測，結果為陰性（非MSI-H）。切除原發腫瘤後，患者接受了6線全身化療：FOLFOX（氟尿嘧啶、亞葉酸鈣、奧沙利鉑）+BEV、FOLFIRI+BEV、FTD/TPI+BEV、瑞戈非尼、再次FOLFOX+BEV，以及試驗性免疫治療。一線應用FOLFOX+BEV方案化療，腫瘤反應為PR。然而，其他治療方案未能使腫瘤縮小，並且均以疾病進展告終。在FOLFOX+BEV再次治療期間，使用Foundation One Liquid CDxAssay 進行了全面的基因組分析。結果顯示有幾個可干預的基因變異和高腫瘤突變負荷，但未發現KRAS G12D突變（圖3）。試驗性免疫治療完成後，使用 OncoBEAM RAS CRC試劑盒重新評估了KRAS突變狀態，結果顯示RAS為WT，在患者同意的情況下，西妥昔單抗單藥治療開始作為七線治療。3個月後，CT掃描顯示肝轉移灶明顯縮小[圖4(a)和(b)]。患者繼續西妥昔單抗單藥治療8個月，無疾病進展。治療期間未觀察到嚴重不良事件。然而，患者在西妥昔單抗治療10個月後死於癌症進展。
圖3
圖4
討 論
抗EGFR抗體在NeoRAS WT型mCRC中的應用仍有爭議，但由於RAS MT型mCRC的治療方案有限，因此值得研究。之前的幾項研究提示，抗EGFR抗體對NeoRAS WT mCRC有效。然而，所有這些結果均是在聯合細胞毒性化療的情況下獲得，抗EGFR抗體在多大程度上促成了這些結果尚不清楚。在病例2中，西妥昔單抗單藥治療開始後，觀察到腫瘤顯著縮小。本報告首次顯示了抗EGFR抗體單藥治療NeoRAS WT mCRC的療效。本研究更明確地提示，抗EGFR抗體有效，至少對部分NeoRAS WT型mCRC患者有效。評估抗EGFR抗體治療NeoRAS WT mCRC療效的幾項前瞻性臨床試驗目前正在進行中。
本組病例不同時間的RAS基因突變檢測結果存在差異。所有的檢測都是根據說明書進行的，因此研究者不認為差異是由檢測技術引起的。雖然這種NeoRAS現象的機制尚不清楚，但可能與腫瘤內異質性和化療誘導的克隆演變有關。也就是說，全身化療在消除最初優勢的RAS MT亞克隆的同時，增加了次要克隆——RAS WT亞克隆的比例，從而導致了NeoRAS現象。事實上，Klein-Scory等證明，在對化療有應答的RAS MT mCRC患者中，超過90%的患者的RAS MT克隆在化療期間迅速消失，並轉化為RAS WT克隆。較長的RAS檢測間隔，以及第二次採樣前對化療的良好反應，與NeoRAS現象顯著相關，提示化療引起的克隆演變導致了NeoRAS現象。從這個角度來看，RAS MT亞克隆可能存在於低於ctDNA檢測下限的NeoRAS WT腫瘤患者的血漿樣本中。然而，即使是這樣，也不能否定抗EGFR治療NeoRAS WT型mCRC的療效，因為已有研究表明，RAS低突變丰度（0.1-5%）的患者可能從化療加用西妥昔單抗中獲益。根據實體瘤療效評價標準，這2例患者在一線化療期間均達到了PR, RAS檢測的採樣間隔為15個月。其臨床過程支持化療誘導的克隆演變和NeoRAS現象之間存在關聯。在未來的研究中，使用基線或來自多個病變的腫瘤組織的ctDNA進行深度測序的基因突變分析可能有助於闡明腫瘤內異質性和克隆進化在NeoRAS現象中的作用。
本文的兩個病例強調了在整個治療過程中重複進行基因分析和實時了解mCRC患者基因突變譜的重要性。病例1在化療誘導前腫瘤組織樣本中檢測到KRAS G12C突變，KRAS G12C抑制劑的療效值得期待。然而，一線化療後的液體活檢顯示腫瘤的RAS狀態已轉變為NeoRAS WT。雖然KRAS G12C抑制劑對NeoRAS WT mCRC的療效尚不明確，但考慮到NeoRAS現象，治療前的RAS檢測可能是KRAS G12C抑制劑適應證的理想選擇。病例2在西妥昔單抗治療前進行了全面的基因分析，未發現RAS MT、HER2擴增或BRAF V600E MT等預測抗EGFR抗體療效的負因子。該病例表明，全面的基因突變分析可能能夠有效預測哪些患者將從高效的抗EGFR抗體中獲益。
本文展示了兩例在組織和血液樣本檢測中存在RAS基因狀態差異的mCRC病例。2例患者最初均通過原發腫瘤組織診斷為RAS MT mCRC，但全身化療後的液體活檢顯示為RAS WT狀態。這些NeoRAS WT mCRC患者對抗EGFR治療有臨床反應。雖然NeoRAS現象的病因和臨床意義尚不完全清楚，但已有研究表明，抗EGFR抗體對部分NeoRAS WT型mCRC患者有效。此外，本文病例強調了在整個臨床過程中（而不是僅僅一次）監測基因突變譜對選擇最佳治療方案的重要性。
參考文獻：
Harada K, Yuki S, Kawamoto Y, et al. Anti-epidermal growth factor receptor treatment for patients with NeoRAS wild-type metastatic colorectal cancer: a case report of two cases. Therapeutic Advances in Medical Oncology. 2023;15. doi:10.1177/17588359231216090