程序性死亡1（PD-1）抑制劑對錯配修復缺陷（dMMR）或微衛星高度不穩定（MSI-H）的結直腸癌（CRC）有效。中山大學腫瘤防治中心（SYSUCC）開展了一項研究，旨在探索PD-1抑制劑對表現為CRC和結腸息肉的林奇綜合徵（LS）患者的作用。回顧性納入了腫瘤可評估並接受了至少2個周期PD-1抑制劑治療的患有CRC的LS患者。PD-1抑制劑作為單一療法或聯合其他療法，包括抗細胞毒性T淋巴細胞相關抗原4治療、放療、化療和靶向治療。分析了治療反應與臨床病理學特徵和基因組圖譜的相關性。共納入75例LS患者，中位年齡為39歲。中位隨訪時間為27個月（範圍3-71）。客觀緩解率（ORR）為70.7%，其中完全緩解率為28.0%（n = 21），部分緩解率為 42.7%（n = 32）。5例MMR正常（pMMR）或微衛星穩定（MSS）的LS CRC患者中，4例對治療沒有反應。黏液/印戒細胞分化與較低的ORR相關（P = 0.013）。3年總生存率和無進展生存率分別為91.2%和82.2%。監測期間，在26例患者中觀察到息肉。7例腺瘤在治療後消失，這些腺瘤均大於7mm。本研究表明，PD-1抑制劑對dMMR和MSI-H LS CRC高度有效，但對pMMR或MSS LS CRC或黏液性/印戒細胞CRC不是如此。大LS腺瘤也可能通過抗PD-1治療消除。
研究背景
錯配修復缺陷（dMMR）或微衛星高度不穩定（MSI-H）的結直腸癌（CRC）占所有CRC病例的10-15%。dMMR/MSI-H CRC的特點是高突變負荷和強免疫原性，使其對程序性死亡1（PD-1）抑制劑免疫治療敏感。
林奇綜合徵（LS）是最常見的遺傳性CRC綜合徵，約占所有 dMMR/MSI-H CRC的20%。研究顯示，與散發性dMMR/MSI-H CRC相比，LS CRC具有更強的免疫反應，體細胞突變更多，新抗原更多，T淋巴細胞浸潤更密集。然而，這些強烈的反應並不轉化為更好的療效，先前的臨床試驗未觀察到LS CRC緩解率更高，而一項小樣本研究甚至表明該人群的療效更差。此外，一小部分LS CRC可能為MMR正常（pMMR）或微衛星穩定（MSS），PD-1抑制劑是否對這些腫瘤有效仍不清楚。
LS患者中息肉和第二原發腫瘤的高發生率是另一個挑戰。據報道，LS患者在術後10年內有16%的風險發生異時性CRC，30%的風險發生息肉。切除這些息肉可以減少CRC的發生。然而，即使在結腸鏡檢查的密切監測下，6-11%的LS攜帶者在檢查間隔期間仍會發展為 CRC。
PD-1阻斷療法在dMMR/MSI-H CRC中的成功促使我們探索其對LS息肉的療效。研究發現一些LS息肉為pMMR/MSS，但有證據表明，無論MMR狀態如何，都表現出強烈的免疫反應，提示PD-1抑制劑對LS息肉的潛在作用。本研究旨在探索PD-1抑制劑對LS CRC和息肉的療效，並分析可能與療效相關的因素。
研究結果
基線信息
納入了75例LS患者。基線特徵列於表1。診斷時的中位年齡為39歲（範圍15-69歲），其中12例（16.0%）<30歲。男性患者占66.7%。47例（62.7%）患者接受新輔助免疫治療，另外28例（37.3%）接受姑息治療。突變頻率最高的MMR基因是MLH1（46.7%），其次是MSH2（34.7%）。3例患者MMR和MSI結果不一致。中位TMB為75.8/Mb（範圍：9.6/Mb–234.2/Mb）。
表1. 基線特徵
臨床病理特徵與療效的相關性
免疫檢查點阻斷（ICB）治療的中位周期為10（範圍2-36），其中93.3%的患者接受了超過4個周期。50例患者（66.7%）接受了聯合治療。中位隨訪時間為27（範圍3-71）個月。
53例患者（70.7%）獲得臨床緩解，且緩解持久，其中35例（66.0%）緩解持續時間超過12個月，只有3例緩解者（5.7%）出現進展。中位OS和PFS未達到，3年OS率為91.2%，3年PFS率為82.2%。截至數據截止，6例（8.0%）接受姑息治療的患者去世。其中，5例死於腫瘤進展。對於達到CR的患者，隨訪期間未觀察到腫瘤復發。
接受新輔助治療的患者ORR顯著較高。在新輔助治療組中，8例患者疾病穩定，其中7例接受了根治性手術。在這7例患者中，1例患者原發腫瘤確認病理完全緩解，但17枚切除淋巴結中有14枚病理陽性。5例腫瘤評估為腫瘤消退分級（TRG）2，1例TRG 3。值得注意的是，2例接受姑息治療的患者達到CR。接受新輔助治療和姑息治療的患者的3年OS分別為100%和81.1%，3年PFS分別為100%和59.4%（圖1）。
圖1. 總生存期（上圖）和無進展生存期（下圖）Kaplan–Meier估計
接受PD-1抑制劑單藥治療和同步治療的患者ORR沒有顯著差異。黏液分化與反應較差相關，ORR顯著低於非黏液性腫瘤（36.4% vs 76.2%，P = 0.013，表2）。臨床反應與年齡、性別、原發腫瘤位置或MMR蛋白表達模式無關。
表2. 臨床病理特徵與療效的相關性
基因組特徵與療效的相關性
表3展示了基因組特徵與療效的相關性。療效與MMR基因胚系突變無關（P = 0.062），儘管MLH1和MSH6突變患者療效趨向於較好。當考慮突變類型時，移碼、剪接和點突變的ORR相似（P = 1.000）。體細胞突變分析顯示，TMB≥25/Mb的患者ORR較高，差異接近具有統計學顯著性（75.5% vs 33.3%，P = 0.052）。
表3. 基因組特徵與療效的相關性
pMMR/MSS腫瘤的臨床反應
值得注意的是，pMMR或MSS腫瘤患者的ORR低於dMMR和MSI-H 腫瘤患者（P = 0.041），4/5例pMMR或MSS腫瘤患者對抗PD-1治療沒有反應，包括2例TMB-H（分別為113.5/Mb和151.4/Mb），MMR和MSI狀態不一致的患者。此外，所有這4例無反應的患者均患有轉移性腫瘤，其中2例為黏液或印戒細胞腺癌。這些患者的臨床病理學和基因組特徵列於表4。
表4. pMMR或/和MSS腫瘤患者的特徵和臨床結果
抗PD-1治療後息肉
26例患者在結腸鏡檢查中發現息肉（圖2），4例患者在治療前結腸鏡檢查中發現息肉。在這些患者中，12例患有3mm至40mm的腺瘤，8例患有炎性或增生性息肉，其中1例同時患有腺瘤和息肉。另外7例患者的息肉尚未處理。值得注意的是，7例患者（26.9%）抗PD-1治療後息肉消失（表5），並且這些息肉的直徑≥7mm。其中4例患者原發腫瘤達到CR，2例達到PR。
圖2. 監測期間的息肉檢查和特徵
表5. 腺瘤消失患者的病理特徵和臨床結果
討 論
抗PD-1治療已證明對dMMR/MSI-H CRC有效。本研究發現，對於LS 患者，PD-1抑制劑對dMMR和MSI-H CRC高度有效，但對pMMR或 MSS腫瘤不是如此。LS中黏液和印戒細胞CRC與反應較差相關。LS患者的一些大腺瘤（≥7mm）可能對PD-1抑制劑有反應，但其MSI/MMR狀態與治療敏感性的相關性需要進一步研究。
儘管有研究顯示，LS dMMR CRC比散發性dMMR CRC具有更強的免疫反應 ，但在最近的臨床試驗中，未表現出對PD-1抑制劑反應更好。Overman等人發現，採用PD-1抑制劑單一療法時，LS dMMR CRC的ORR與散發性dMMR CRC相似，而採用PD-1抑制劑聯合CTLA-4抑制劑時，LS dMMR CRC的ORR更高。我們的結果也表明，LS CRC對PD-1抑制劑高度敏感。然而，聯合CTLA-4抑制劑並未改善我們隊列的ORR。3例無反應患者中，2例MMR/MSI狀態不一致，這2例患者在PD-1抑制劑單一療法失敗後接受了雙重ICB治療，這可能解釋了我們隊列中雙免疫治療反應不佳的原因。排除這2例患者後，LS CRC患者中雙重ICB的ORR為80%。鑒於我們的樣本量較小，需要進一步研究雙重ICB對LS CRC的作用。
最近，新輔助ICB治療在dMMR CRC中顯示出良好的反應。Cercek等人報道，所有12例dMMR局部晚期直腸癌患者，包括6例LS患者，在9個周期的多塔利單抗新輔助治療後均達到臨床CR。本研究也觀察到類似的結果，10例患有局部晚期直腸癌的LS患者，8例達到CR，提示抗PD-1治療或可作為這些患者治癒性治療的替代方案。
值得注意的是，我們發現黏液性和印戒細胞腫瘤的ORR 較低。最近的一項研究表明，dMMR黏液性結腸癌中瘤內CD8+細胞的比例顯著低於dMMR腺癌，反映了黏液性腫瘤的抑制性免疫微環境。研究顯示，在肺癌和結腸癌中，黏液的主要成分MUC-1和MUC-2與免疫抑制微環境有關。這些機制可以解釋黏液性和印戒細胞CRC療效不佳。
先前報道過LS CRC表現為MSS或pMMR，發生率為5-10%。這種異常表型可以解釋為什麼MMR蛋白染色普遍篩查有時會失敗。在本研究中，4例MSS或pMMR的CRC患者對雙重ICB治療或PD-1 抑制劑聯合化療沒有反應，儘管其中3例患者TMB中等。在決定LS CRC對PD-1抑制劑的反應方面，表型似乎比基因型更重要。從 CheckMate142研究中可以推斷出類似的結果，在MMR和MSI結果不一致的CRC中觀察到較低的ORR。基於這一發現，我們建議在抗PD-1治療前評估MSI和MMR狀態。
LS的另一個問題是息肉的高發生率。Jeter等人和我們（NCT04711434）開展了臨床試驗探索PD-1阻斷治療是否可以減少LS患者結直腸息肉或腺瘤的發生，但結果仍有待確定。LS息肉經常表現出異質性MMR/MSI狀態。Yurgelun等人發現，LS攜帶者中大於 8 mm的腺瘤性息肉大多為dMMR/MSI-H，而< 5 mm的腺瘤性息肉中近70%為MSS/pMMR。此外，Shia等人表明，即使在同一息肉的不同部分，也可能存在異質性MMR/MSI狀態。LS攜帶者的 pMMR/MSS息肉是否對PD-1抑制劑敏感仍不清楚。在本研究中，所有消失的息肉均≥7 mm，根據Yurgelun等人的研究，提示可能為MSI-H/dMMR表型。儘管未對這些息肉進行MSI或MMR檢測，但LS息肉對PD-1抑制劑的反應可能取決於其MMR/MSI狀態，就像在CRC中一樣。由於LS背景下的腺瘤轉變是癌發生的關鍵途徑之一 ，MMR功能喪失是LS相關結直腸腫瘤的晚期事件，因此PD-1阻斷對息肉的影響提示其在預防某些LS相關CRC中的潛在作用。PD-1阻斷可能無法成功阻止LS攜帶者息肉的發生，但可能減緩癌變的過程。
本研究有一些局限。首先，這是一項樣本量較小的回顧性研究。其次，一些患者沒有接受腫瘤測序，或者在其他中心使用不同的panel進行了檢測，因此很難分析體細胞突變譜與治療療效的相關性。第三，息肉未進行MMR/MSI檢測，阻礙了對息肉中MMR/MSI狀態與PD-1抑制劑療效相關性的進一步分析。最後，本研究中的患者沒有接受統一的治療方案，這可能會影響反應。
本研究發現，PD-1抑制劑對dMMR和MSI-H LS CRC高度有效，但對pMMR或MSS LS CRC不是如此。黏液性和印戒細胞LS CRC對PD-1抑制劑敏感性較低。LS患者的大（≥7mm）腺瘤可能對PD-1抑制劑有反應，但腺瘤的MSI/MMR狀態與治療敏感性的相關性需要進一步研究。
參考文獻：
Yu JH, Xiao BY, Tang JH, Li DD, Wang F, Ding Y, Han K, Kong LH, Ling YH, Mei WJ, Hong ZG, Liao LE, Yang WJ, Pan ZZ, Zhang XS, Jiang W, Ding PR. Efficacy of PD-1 inhibitors for colorectal cancer and polyps in Lynch syndrome patients. Eur J Cancer. 2023 Oct;192:113253. doi: 10.1016/j.ejca.2023.113253. Epub 2023 Jul 25. PMID: 37625240.