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导读
在中华医学会第二十二次全国神经病学学术会议上，来自北部战区总医院神经内科的陈会生教授针对2018年缺血性脑血管病的临床研究进行了精彩的报告，医脉通整理如下。
基因研究——卒中认识的另一面窗
人类的疾病几乎都与基因有关，虽然长期不健康的生活方式可能会引发卒中，但是基因往往才是卒中的决定性因素，患者可以通过基因检测进行检查。
再灌注、溶栓治疗
1. 再灌注治疗——DAWN研究和DEFUSE3试验
近两年最重要的研究是再灌注治疗，这一研究开启了血管研究治疗从6小时时间窗扩展到18-24小时以组织学时间窗为概念的治疗新时代。DAWN研究和DEFUSE 3试验都证明了以影像学作为筛选，当影像诊断出现一定量的缺血半暗带给予再灌注治疗是合理的。
事实上，在DEFUSE-3试验中，大约20%进行取栓手术的卒中患者在＞38h都有获益，因此DEFUSE3试验和DAWN研究这两个试验的筛选都不是完美的。
2. 溶栓治疗——WAKE-UP研究
该研究探讨对于醒后卒中或发病时间不明的急性缺血性卒中患者通过影像（MRI）指导下静脉溶栓（tPA）治疗的有效性和安全性。当患者磁共振DWI高信号，而FLAIR未见异常信号，提示这些患者的确认发病时间窗在4.5小时内。对于发病时间不明的急性卒中患者，若存在DWI-FLAIR错配，MRI筛选下的静脉rt-PA溶栓治疗相较于安慰剂能够获得更良好的90天功能预后。
3. EXTEND研究
该研究是针对延长急性神经功能缺损溶栓时间的临床研究（EXTEND），该研究的最终结果表明，对采用自动CT灌注成像的患者来说，将溶栓治疗的时间窗延长到9h，可以获得良好的功能结局。虽然，这项研究提示扩大溶栓窗或许能使更多卒中患者受益，但是症状性颅内出血的风险也更高。
4. EXTENT IA TNK试验
为了验证取栓之前替奈普酶是否较阿替普酶有更好的再灌注效果，进行了另一研究——EXTENT IA TNK试验.通过评估终点为Mtici2b/3可取血栓消失的比例来判定。
研究结果：替奈普酶组良好灌注率为阿替普酶组2倍（22%vs.10%，P=0.002），且90天mRS评分更佳（P=0.04），安全性分析显示两组各有一例症状出血，替奈普酶组较阿替普酶组死亡比例更低(10% vs. 18%，但差异无统计学意义)。
实验证明，进行替奈普酶对于颅内大血管闭塞患者的疗效不亚于阿替普酶，且可以静脉注射，然而这些仍需要III期临床研究的进一步证实。
5. PRISMS研究
该研究共纳入313例患者，阿替普酶组为标准治疗，对照组为口服阿司匹林325mg，主要终点是90天mRS评分在0-1的百分率，主要安全性终点是36小时内的症状性颅内出血。阿替普酶组和对照组90天时的mRS 0-1分别是78.2%vs.81.5%。实验证明，对于轻度缺血性脑卒中，溶栓治疗并不优于阿司匹林。但是，随机PRISMS研究的提前终止使研究结果无法确定。
6. 静脉溶栓的强化降压治疗——ENCHANTED研究
对于接受溶栓的强化降压治疗急性缺血脑卒中患者，通过判断强化降压组和指南推荐降压组90天后的功能改善（主要终点）以及是否有任何颅内出血现象（次要终点），从而评估强化降压的有效性和安全性。试验结果：尽管强化降压是安全的，但与指南推荐的降压治疗相比，研究观察到的颅内出血减少，但并未带来患者的临床结局的改善。
抗血小板治疗——POINT研究
旨在评价对于新发TIA和小卒中患者，通过判断90天缺血性事件的发生率(包括缺血性脑卒中、心肌梗死和缺血性血管源性死亡) 。双抗治疗（阿司匹林+氯吡格雷）能否比单抗（阿司匹林）更加有效降低早期卒中复发的风险。
研究结果表明，双抗治疗显著降低了严重缺血事件风险，但也显著增加了大出血风险。据估算，在90天内每1000例接受氯吡格雷加阿司匹林治疗的患者中，可预防约15次缺血事件，可能发生5次大出血。如果采用双抗治疗，应该严格筛选适宜人群，即高危TIA和小卒中患者，而治疗时间应限于卒中后3周内，此后应转为单抗治疗，这比研究设计的90天更短。如果随访和患者依从性不高或者患者出血风险比较高，则不应考虑双抗治疗。
对于小卒中或高风险TIA患者，与单独使用阿司匹林相比，阿司匹林联合氯吡格雷组90天时严重缺血事件风险较低，而严重出血风险较高。因此，双重抗血小板治疗已经写入急性期治疗。
抗凝治疗
1. NAVIGATE ESUS 研究
主要有效终点是第一次卒中复发（缺血、出血或其他不明确的卒中）或系统性栓塞事件，主要安全性终点是身体任何部位发生出血。研究结果证明，在近期发生的隐源性卒中二级预防中利伐沙班并不比阿司匹林更为有效，两组人群卒中复发风险每年均为5%左右；在致死性出血以及症状性颅内出血方面，利伐沙班均具有较高发生风险。
与阿司匹林相比，利伐沙班在隐源性卒中二级预防中并不能带来额外获益，安全性方面也更为堪忧。
2. RE-PECT ESUS: dabigatran vs. ASA
该研究为随机双盲、III期临床研究，研究表明，达比加群vs.阿司匹林用于ESUS患者复发性卒中/全身性栓塞预防的疗效无显著差异。
脑出血治疗 ——TICH-2试验
该研究共纳入2325例患者，其中氨甲环酸组1161例，安慰剂组1164例。氨甲环酸组和安慰剂组基线数据非常均衡，发病的随机时间分别为3.6h和3.7h；收缩压172mmHg和174 mmHg；幕上脑叶出血的比例为33%和31%；进行了CTA检查者分别为121例（11%）和128例（11%）；CTA点征阳性者分别为24例（20%）和32例（25%）。
主要研究结果:
两组90天功能状态没有显著性差异（调整后比值比[aOR] 0.88, 95% CI 0.76–1.03, p=0.11）。
尽管7天时氨甲环酸组死亡率更低（氨甲环酸组9% vs 安慰剂组11%; aOR 0.73, 0.53–0.99, p=0.0406），但是90天死亡率没有差异（22% vs 21%;调整后危害比0.92, 95% CI 0.77–1.10, p=0.37）。
氨甲环酸组严重不良事件率更低。
氨甲环酸组和安慰剂组24h血肿扩大的体积分别为3.72ml和4.9ml（P = 0.0432），血肿扩大的患者比例分别为25%和29%（P = 0.03）。
主要终点的亚组分析发现基线收缩压≤170mmHg（0.73 [0.59 - 0.90]）和＞170mmHg（1.05 [0.85 - 1.29]）有交互作用（P = 0.0188），提示收缩压≤170mmHg者有可能从氨甲环酸中获益。
其他亚组包括发病到随机时间≤3h和＞3h、是否合并脑室出血、点征阳性与否、幕上脑叶或深部出血等皆无明显交互作用。
尽管氨甲环酸降低了早期死亡和严重不良事件，但输注氨甲环酸和安慰剂组脑出血患者的90天功能状态没有显著性差异。脑出血止血治疗仍然缺乏有效药物，止血研究任重道远。
总结
基因研究：为理解卒中机制打开了另一扇窗。
急性缺血卒中再通治疗时间窗延长：组织窗的重要性！
替奈普酶：开通血管的而另一个利器！
轻型卒中：溶栓治疗可能不是最佳，ARAMIS研究值得期待！
轻中度卒中患者静脉溶栓时的强化降压治疗：可能减少颅内出血风险，但不改善结局，未来还需要进一步研究。
二级预防中抗血小板药物应用：已经越来越清楚。
PFO封堵术：将用于更多的卵圆孔未闭病人迎来新时代。
ESUS抗栓治疗：抗板仍是首选，抗凝探索需要更加精准人群。
脑出血止血治疗：仍然缺乏有效药物，止血研究任重道远。