祛痰止咳仅仅是对症治疗，病因治疗才是关键。
呼吸系统疾病是儿科门诊最常见的疾病之一，尤其是最近天气日渐转凉，家里、学校、医院咳嗽的孩子也多了起来。听着孩子“咳咳咳”，小脸咳得通红，还有家里老人那句“咳嗽很严重，会咳出肺炎”，都吓得妈妈想立刻给孩子喂止咳药。
但，孩子真的需要止咳药吗？怎么给孩子吃止咳药？
上周刚刚结束的中华医学会第二十四次全国儿科大会上，来自南京医科大学第二附属医院儿童医院的甘卫华教授就“儿童祛痰止咳药的合理使用”进行了精彩分享，赶紧一起学习一下吧！
一、咳嗽，会咳出肺炎？
咳嗽是呼吸系统最常见症状，通常还可能伴随咽痛、咽干，耳痛，流涕，发热，胸痛，咳痰（白痰、黄痰、粘液痰、血性痰），呼吸困难、呼吸急促、喘息等症状。
门诊就诊时，许多家长会认为“咳嗽是个病”，只要找医生开个药止住咳嗽，病也就好了。其实错了！咳嗽是在提醒家长“孩子生病了”，其背后的可能存在各种复杂原因：
呼吸道感染（最常见原因）
呼吸道受压及物理阻塞
吸入刺激性气体
变态反应和自身免疫性疾病
其他：膈疝、外耳道湿疹、维生素A缺乏……
所以说，孩子得肺炎真不是“咳嗽”的锅。肺炎可能引起咳嗽症状，但咳嗽不等于肺炎。
而我们之所以如此重视儿童咳嗽问题，是因为由于儿童呼吸系统发育尚不成熟，更容易引起排痰不畅、痰液粘稠、痰液潴留，进而给孩子带来严重危害。
图1：儿童呼吸道解剖生理特点与病理生理变化的关系/图片来源甘卫华教授PPT
痰液潴留可能造成：
阻塞支气管，引起痉挛，造成气喘和呼吸困难；
痰液是病菌良好的培养基，痰液积聚易造成感染加重、蔓延；
痰液粘附在支气管粘膜，不断刺激咳嗽发射，导致咳嗽加剧。
这时候，“咳嗽”的重要性就凸显了。它是呼吸系统抵御气道异物的有力武器——作为一种反射性的保护机制，能帮助清除粘液或异物，保持呼吸道通畅，阻止感染扩散。
当各种刺激物进入气道时，位于呼吸道的感受器迅速发现，报告给“老大”（也就是位于延髓的咳嗽中枢）“老大”当即发布命令“有敌人来啦，大家快点行动”，接到命令的呼吸肌、膈肌和气管平滑肌立刻行动起来，产生“咳嗽”，将“敌人”赶出气道。
图2：咳嗽与咳痰的机制/图片来源甘卫华教授PPT
可见咳嗽多重要！要是家长盲目应用镇咳药，没了咳嗽，那进入气道的刺激物、痰岂不就长驱直入，甚至阻塞了气道？
当然，凡事都有两面性，“如果这个‘排痰武器’过猛，伤害了孩子，影响了孩子的学习生活，那我们就要考虑干预了。”甘教授提醒到。
那么，如何干预？
二、记住3大原则，咳嗽药不能随便用！
对于咳嗽问题，总体上有2种解决方案：
一种是特异性治疗，根据产生咳嗽的具体原因进行治疗，比如抗感染治疗、哮喘治疗、抗组胺药的使用、避免被动吸烟和环境不利因素等。
另一种是非特异性治疗，针对咳嗽症状进行止咳化痰治疗。
而具体到如何使用咳嗽药，甘教授总结了3大原则：
1 对症选择不滥用
痰多的咳嗽不能单用止咳糖浆，以免痰排不出来，滞留在呼吸道内，引起或加重感染，应选用以祛痰为主的止咳祛痰糖浆。
频繁的干咳或痰液不多的刺激性咳嗽，可使用止咳为主的糖浆。
2 合理应用不超量
过量服用含氯哌啶或喷托维林等药物的糖浆，可引起头晕、口干、恶心、腹泻等；
过量服用含溴己新类的糖浆，可出现胃部不适、恶心、血清转氨酶升高；
过量服用含氯化胺类的糖浆，可出现恶心、呕吐、口渴、胃痛及高氯性酸中毒等不良反应。
3 避免相同成分重复使用
目前许多儿童感冒药都含有减充血剂和镇咳成分。有时家长给孩子吃了一种药，还没等药起效，又马不停蹄去另一家医院找另一位医生开了另一种咳嗽感冒药，导致孩子止咳药物重复使用、同一成分药物重复使用、祛痰药物联合使用等问题。
三、咳嗽药都不认识，怎么止咳？
目前我们常用的咳嗽药分为4大类：
1、中枢性镇咳剂：通过抑制延髓咳嗽中枢发挥作用，包括成瘾性和非成瘾性；
2、外周性镇咳剂：抑制咳嗽反射感受器、传入神经、传出神经；
表1：中枢性镇咳药与周围性镇咳药/根据甘卫华教授PPT整理
3、刺激性祛痰剂：
刺激性祛痰剂
对呼吸道黏膜有温和的刺激作用，能使黏膜轻度充血，促进局部血液循环，同时能湿润呼吸道，使粘液稠度降低，从而更容易排出。
这类药物包括桉叶油、松节油等。
恶心性祛痰剂
通过刺激胃黏膜迷走神经中枢兴奋气管支气管黏膜腺体迷走神经气管支气管黏膜的腺体分泌增加稀释痰液。
包括氯化铵、碘化钾、愈创木酚甘油醚等；大剂量使用时可引起明显的恶心呕吐，有肺出血和胃肠道疾病者慎用。
4、粘液溶解性：包括粘液溶解剂、粘液分解剂、粘液促排剂。
图3：粘液溶解性祛痰药/图片来源甘卫华教授PPT
但是，这么多种类的咳嗽药，却不是每种都适合孩子使用。
2018年9月6日：可待因18岁以下禁用
图4：图片来源国家药品监督管理局
麻黄碱类成分，2岁以下儿童慎用
2016年，FDA（美国食品药品监督管理局）正式发布公告，明确指出“2岁以下儿童不应给与任何含减充血剂或抗组胺药物的感冒药”。
2018年6月1日，CFDA（国家药品监督管理局）发布公告，要求注销5种药品的注册批注准，其中就包括一种儿童常用感冒药：小儿伪麻美芬滴剂（艾畅）。
图5：图片来源国家药品监督管理局
事实上，儿童镇咳药物使用时还有诸多注意事项：
图6：儿童镇咳药物使用注意事项/图片来源甘卫华教授PPT
所以，孩子咳咳咳时，你知道祛痰止咳药该怎么合理使用了吗？
1、合理的时机：
初期、轻咳——不用化痰镇咳
中后期、重咳、长期咳嗽——化痰镇咳处理
2、合理地选药：
不用或少用镇咳药，尽量选用化痰祛痰药；少或不联合用药，注意疗程和配伍禁忌。
3、合理的途径：
气道、口服、静脉，能口服就不用静脉；气道雾化祛痰可首选，气道湿化很重要。
4、合理地评估：
急性——3天评估，慢性——5~7天评估。
总之，“祛痰止咳仅仅是对症治疗，病因治疗是关键。”甘教授最后提醒到。
本文首发：医学界儿科频道
报道专家：南京医科大学第二附属医院儿童医院的甘卫华教授
本文整理：医学界NCCPS 2019报道组-李小荣
责任编辑：李小荣
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