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在流行病学调查中我们有重大发现：已经过肺功能检查确诊为慢阻肺的患者，有60.2%并没有明显的呼吸系统症状。对于这部分患者，我们要想把他们给真正地筛查出来，以往的做法只能靠肺功能检查，因为没有症状他就不会去主动就诊，不去主动就诊，我们也不大可能早期发现和给予早期干预治疗。
临床会经常遇到两种情况：一、患者有呼吸系统症状，但肺功能检查正常；二、患者肺功能检查异常，但没有明显呼吸系统症状。这两部分人群的存在都应该引起我们广大的呼吸科大夫和基层的全科大夫重视。
经常会有人问，哪些人需要警惕慢阻肺？我们对照了我国的GOLD 2019指南和英国NICE 2018指南，尽管两者列举条目不太一样，但基本上大同小异的。来看看：
GOLD 2019指南强调，40岁以上人群，至少具有以下因素要考虑是慢阻肺：有呼吸困难、慢性咳嗽、慢性咳痰，有反复的下呼吸道感染，有其他危险因素的接触，如吸烟、生物燃料的暴露、职业的暴露等等，还有慢阻肺家族史，有儿童时期反复的下呼吸道感染史。有这些因素中的任何一种，再加上40岁以上人群，认为就是慢阻肺的高危人群；英国NICE 2018指南大家都很熟悉，这是英国国家级的指南，他们根据不同疾病制定了100多种指南。它在40岁年龄的基础上年轻了5岁，是35岁以上，有危险因素如吸烟，同时具有以下1个症状：劳力性呼吸困难、慢性咳嗽、慢性咳痰、冬季反复发作的支气管炎以及喘息。
大家都知道，肺功能检查是诊断慢阻肺的金标准，那除了这个金标准，我们是否还能有别的办法能更早地发现这个病呢？我们来看看在社区在基层医疗机构，哪些方法是适合基层大夫使用，来筛查出早期慢阻肺患者的。
我们在基层医疗机构常用的筛查方式主要是两种方法，一个是筛查的问卷，其中包含很多种；一个是手持式的，就我们常用的小肺量仪。问卷有它的优势，操作简便，成本比较低，也比较快，几句话就问完了。手持式的小肺量仪可以获得我们想要的慢阻肺诊断需要的相关数据，同时也可以进行肺功能的居家动态监测。
首先我们来看一下慢阻肺最常用的筛查问卷。在社区的疾病筛查里边，特别是大规模的人群筛查里边，这个是最常用的，因为时间成本消耗少，也简便、高效。重点给大家介绍的问卷包括3种，有两种是国外的问卷，一种是国内的问卷。
两种国外的问卷，一是慢阻肺的诊断问卷，CDQ；二是慢阻肺的人群筛查问卷，COPD-PS。国内的问卷是基于我们国人，自己的专家研发的慢阻肺的问卷COPD-SQ。
到底哪种才是最适合我国慢阻肺患者的、并且能把这部分隐藏在社区不被发现的患者第一时间筛查出来的“杀手锏”呢？我们一步一步来告诉大家。
慢阻肺的诊断问卷是目前在世界上研究应用最普遍最广的慢阻肺的筛查问卷，在2006年由price教授提出，并且做过了许多的人群验证。他诊断问卷主要包括了8个问题——年龄、体重指数、吸烟的情况、天气对咳嗽的影响、日常的咳痰情况、晨起咳痰的情况、喘息的情况以及过敏的情况。
我们来看看这张问卷，它分了不同的年龄段，给的分数不一样，比如40～49岁，给的分数就是0分；50～59岁就会给4分。还有吸烟的总量，1年0～14包，给的是0分，15～24包给的是2分，依次递增。还有体重，BMI的指数小于25.4是给的5分，25.4～29.7，给的1分，大于29.7给的0分。
以此类推，经过这8个问题以后，最后总的分数给了诊断慢阻肺的临界值，是16.5～19.5。如果是16.5的话，诊断慢阻肺的敏感性是58.7，也就是说，有一半多一点的敏感性，特异性是77%。正确的分类率能达到75%，也就是3/4的样子。如果诊断的临界值达到19.5，它的敏感性能达到80.4%，敏感性高了，但特异性相应降低了到57.5，它正确的分类率是61.8%。
再来看这个有关于应用慢阻肺诊断问卷进行横断面调查荟萃分析。这个荟萃分析纳入了4项人群的慢阻肺筛查的研究，发现如果是用临界值A的话，用16.5临界值，它敏感性在这个4项调查的人群里边是87.5%，特异性38.8，也就是说敏感性还不错，但特异性相对比较差。如果用临界值B，也就是19.5临界值，它的敏感性能达到64.5%，特异性达到65.2%，也就是说，这是牺牲了一部分的敏感性，但特异性增加了将近1倍的情况。
另一种我们常用的慢阻肺的筛查问卷就是COPD-PS问卷，这是由美国的慢阻肺基金会研发的应用于普通人群的筛查问卷，也是我们国家慢阻肺的基层版诊治指南推荐的问卷。这个问卷相对比较简单，只含有5个问题：吸烟的情况、年龄的情况、气短情况、咳痰情况、活动耐力的情况，问卷如果得分大于等于5分，我们就要考虑他可能是慢阻肺的高危人群。
这是它的问卷的具体的指标，比如第1个问题，过去的1个月内，您感到气短有多频繁？第2个问题，您是否咳出东西？如粘性或者粘液、痰等等，一共是每个项目得分5个项目得分加在一起有个总分，大于等于5分的话，作为临界值就考虑是慢阻肺。按照这个临界值，它诊断慢阻肺的敏感性是84.4%，特异性60.7%，阳性预计值56.8%，阴性预计值是86.4%，正确分类率是69.7%，也就是将近70%的慢阻肺患者能被诊断出来。
刚才我们说的慢阻肺的诊断问卷或者COPD-PS问卷都是国外的专家（特别是欧美的专家）研发出来的，他们主要是把吸烟作为主要的危险因素，这份问卷特别适合国外人群，到底适不适用于我们国内把它作为慢阻肺的筛查问卷呢？答案是，有可能并不适用。但我们必须了解它们，知道这些内容。
那么哪种调查问卷才适合我们呢？
我们国内由广州医科大学的冉丕鑫教授团队，基于我国流行病学调查的一些相关的危险因素，研发了适合国人的慢阻肺的筛查问卷COPD-SQ问卷。这个问卷主要包括7项的内容：年龄、吸烟指数、BMI、咳嗽、气促、家族的呼吸疾病史以及生物燃料的暴露史。该问卷把我国尤其是广大农村地区比较有特征的慢阻肺危险因素生物燃料暴露加到了问卷里。
问卷也是把临界值分成了16分，如果达到16分或者以上，要考虑患者确实有慢阻肺。敏感性60.6%，特异性很好，能达到85.2%，正确的分类率能达到82.7%，比刚才我们说的那两个问卷，它的正确分类率是更高的。
比较一下这几个问卷的整体情况，第1是CDQ，目前在国际上应用最广的；第2是相对来说比较简单的COPD-PS；第3是基于国人的COPD-SQ。我们看正确的分类率里，第1个问卷正确率最高达75.4%，第2个问卷69.7%，第3个达82.7%。事实证明，我们自己研发的这份筛查问卷才是最适合我们自己的问卷。
除了筛查问卷，我们在基层主要的慢阻肺筛查工具就是手持式的或者是便携式的肺量计的检查。
在国外，手持式的肺量计的检查主要测的是FEV1比FEV6，因为我们都知道，慢阻肺的确诊是FEV1比FVC，他们经过研究发现FEV1比FEV6跟FEV1比FVC的相关性很好，它能够初步判断患者是否有气道阻塞的情况，同时它既能检测FEV1、FEV6、呼气峰流速PEF，还能检测一些通气相关的指标。这是国外进行的手持式的小肺量仪。
我们国产的小肺量仪现在已经越来越多了，它有个特点就是能够同时检测FEV1、FEV6、FVC、PEF等指标，就是我们通气功能相关指标检测得比较全，同时我们诊断慢阻肺经典的FEV1比FVC的指标，通过我们国产的小肺量仪就可以直接计算出来，不需要再换算。这样我们就能够对于病人进行直接的诊断，而不只是初步判断气道有否阻塞。
这种手持式的小肺量仪实际上有两个应用场景，一是在医院里边，特别是基层医疗机构进行筛查用的，我们看它下边有电脑或者是类似ipad的这种东西，它的软件是安装在ipad或电脑里边。病人吹气的数据传到电脑里可以正式打出报告，这是在基层作为筛查用的，也可以在家把肺功能仪的相关软件安装到患者或其家属的手机APP里，方便进行肺功能的长期随访监测，因此它有两个应用的场景。
我们都知道，无论是高血压的病人还是糖尿病的病人，实际上大家都有这个意识，在家里买个血压计或者是血糖仪，长期监测自己血压、血糖，看是否有动态变化，并且根据变化调整药物——哮喘患者强调呼气峰流速，要买个小的仪器，在家里监测哮喘的病情变化；慢阻肺患者居家的监测设备我们目前没有，包括在指南里边也没有特别地推荐，但我觉得这种手持式的小肺量仪是对于慢阻肺患者居家监测很有未来、很有前景的管理辅助方式。
经常会有大夫问手持式肺量计到底测得准不准？这也是我们呼吸科大夫会很关注的问题。无论是进口的小仪器，还是国产的不同厂家生产的肺量计，基本上都在综合医院和“金标准”的肺功能仪进行过对比，不同厂家的研究结果发现，这种小肺量计的重复性和准确度跟我们大的肺量计有很好的相关性。作为筛查的仪器，我们是可以牺牲部分准确度，因为它有一定的敏感性就很好了。
这是另一种我们研究的小的肺量计，我们看无论是FVC还是FEV1，还是它的FEV1比FVC，它的敏感性都还是很好的。
小肺量计刚才我们说了，除了用作慢阻肺的筛查，它还可以用来随访。经常会有社区的大夫来问：我们每次诊断慢阻肺都是要求支气管舒张剂后的肺功能检查的1秒率小于70%，可以不做支气管舒张试验吗？
目前GOLD 2019指南基本上还是要求支气管舒张剂后1秒率小于70%诊断慢阻肺。
在英国NICE指南里有另一种说法，他们认为在广大的基层医疗机构，就是他们的全科诊所，对大多数患者在初始诊断治疗和随访的时候，可以不常规开展支气管舒张试验。他们也有几个理由，一是他们认为舒张试验的阳性标准是人为制定的，二是他们认为FEV1的检查结果本来就有一定的波动性，包括不同的时间点，也都有一定的波动性，同时在不同的场景下，试验的结果又不一定具有可重复性。过度依靠舒张试验可能会导致误诊的情况，除非FEV1改善程度比较高。同时他们也发现舒张试验的结果不能预测患者对药物治疗的长期反应。也就是实在没有条件进行舒张试验的这些基层的医疗机构或者是诊所，也可以不常规开展舒张试验。但这只是英国的NICE指南的要求，在我们其他的一些医学会或国际指南里，还是认为要做舒张试验确诊慢阻肺的。对于我们一般的二级医院做个舒张试验应该是没有问题的，即使我们一级的医疗机构，我们现在呼吸疾病的规范化防诊治体系和能力建设项目，也要求大家能够开展支气管舒张试验的检查，因为这个不单是诊断慢阻肺，也是我们诊断哮喘的非常重要的检查。
在社区的筛查中，手持式的小肺量仪发挥了非常重要的作用，现在我们许多的社区卫生服务中心都已经购买了这种手持式的小肺量计进行慢阻肺的筛查。
小肺量计还有一种用途，它可以作为患者居家的长期肺功能以及疾病急性发作的监测。长期肺功能监测有什么意义？因为大家都知道慢阻肺患者是持续的气流受限，跟哮喘不一样，哮喘患者如果每天的肺功能控制不好，呼气峰流速的变化就会很大，我们要根据患者的呼气峰流速变异率的改变给他调整用药。对于慢阻肺来说，患者在家里监测肺功能主要的好处，就是看他有没有急性发作的情况。这里有一个研究对慢阻肺患者连续监测了6个月，同步居家监测患者肺功能的情况，每天检测，早晚各测1次肺功能，同时监测他的症状，这个研究判断患者急性加重的标准有两个：一是患者连续2个以上的症状变化超过2天；另一条标准是肺功能的标准，FEV1下降超过10%的基线水平，连续2天。
病人的症状和肺功能都要同时记录在患者的手机app上，传到医生的端口来进行分析。通过肺功能的居家监测，可以早期监测到症状改变不明显的慢阻肺的急性加重。发现有25%的慢阻肺的急性加重没有明显的症状改变，但有早期的FEV1的改变，因此认为这部分患者实际上也是一种急性加重，虽然说这跟我们急性加重的传统的定义是不一样的。
这个研究把没有明显症状、但有肺功能下降变化的情况也认为是急性加重，给予了及时的药物治疗。效果是肯定的，跟规范管理前一年相比，患者的住院次数是明显减少的，并且肺功能指标是有改善的，也就是说患者虽然没有明显的症状的急性加重，但患者肺功能的下降也可能提示着急性加重，我们通过远程监测识别出来，早期给予药物的干预治疗，对于患者的长期预后，特别是反复住院是有好处的。这对于慢阻肺的居家管理给了我们新的武器和方法。
我们刚才介绍了慢阻肺的筛查问卷，也介绍了肺量计在慢阻肺筛查中的作用，肯定大家会问这两个检测方法结合到一起是否会有更好的结果？
确实有许多的专家尝试把这两个结合到一起，单纯的调查问卷或者单纯的小肺量计都存在敏感性或特异性不足的情况，调查问卷只是问了临床的症状或者有没有危险因素的暴露，小肺量计特别是那种COPD-6那种，它只是初步估计气道的阻塞情况，单独用这个检查中的任何一种诊断慢阻肺，可能都不足以完全地诊断准确，这时把这两种联合到一起，有可能会达到1+1大于2的效果。
这是国外的研究，是对40岁以上的人群，一共调查了1250例，同时每个人接受CDQ的问卷调查，同时也进行Piko-6就是小肺量计的检测，它检测的是FEV1/FEV6，同时所有的人都进行了大肺功能的检查。慢阻肺确诊诊断标准是支气管舒张剂后1秒率小于70%。
结果显示问卷再结合FEV1/FEV6小于70%，它的敏感性和特异性如果两个联合的话，在总人群中的敏感性是72%，它的特异性能达到97%，它的阴性预计值是97%，阳性预计值是71%，跟单纯问卷或者肺量计相比，还是提高了很多。
我们国内冉丕鑫教授团队也进行了肺量计跟调查问卷的联合，他们用的问卷就是他们研发的COPD-SQ问卷，肺量计他们用的是峰流速仪，它相对来说一是更便宜，二是更方便，病人吹一口气就可以了。他们定的这个指标是COPD-SQ大于14分，峰流速PEF是小于等于72%，发现这两个联合，也提高了慢阻肺的阳性预测值，减少了不必要的肺功能检查。
经常会有患者和基层大夫会问，除了肺功能检查，有别的诊断慢阻肺的方法吗？“峰流速”是不是可以作为慢阻肺的筛查？峰流速实际上更多的是我们哮喘患者居家管理非常有用的武器，但是因为它检测的基本上是以大气道阻塞为主，并且个体差异比较大，检测结果波动也比较大，目前为止，慢阻肺还没有单纯用PEF作为诊断的标准，但作为筛查的小工具来说，可能部分情况下会比筛查问卷要有一定的优势。
经常会碰到患者问：“我长期抽烟，有咳嗽、咳痰，给我查个CT”，我说：“你做肺功能了吗？”患者会说：“我做CT了还不够吗？”
患者经常会有这种疑问，以为CT是万能的、是呼吸科最权威的检查，实际上不是。CT在肺气肿、支扩、小气道的狭窄、肺部结节方面有独特的优势。但是CT只是影像的诊断，它不能够提供患者呼吸生理方面的信息，因此它不是作为慢阻肺筛查的常规的工具。现在把低剂量CT推荐作为早期肺癌的筛查方法。对于慢阻肺来说，CT只是提供影像方面的异常，即使影像异常了，呼吸功能什么情况我们仍然不知道，所以肺功能检查跟CT检查彼此之间是互相不能代替的。
在GOLD 2019指南里也有推荐其他筛查方法，例如在国外，基于电子病历档案的筛查。医生根据有些患者反复来开短效支气管舒张药物的用药史，估测他可能是个慢阻肺的高危患者，将患者从人群里边找出来，进行主动的肺功能检查。在国外，也有通过给患者发送电子邮件寄一些相关的筛查问卷，让病人在家里填写问卷，如果问卷分数达到一定的临界值，会通知患者让他到诊所进行肺功能检查，这是“主动寻找慢阻肺病例”的方法。
对于基层的慢阻肺筛查，我们也有流程。在所有人群范围，或者是40岁人群范围，再或者是35岁人群范围，都是不一样的，在我们国家基本公卫的管理项目里，高血压、糖尿病要求管理的年龄是35岁以上，慢阻肺的分级诊疗的技术文件也写的是35岁，但在许多指南里高危人群的年龄界定是40岁以上，年龄不是最主要的。如果有长期吸烟史，室内外空气污染的长期接触，职业粉尘和化学物质的长期接触，他就是慢阻肺的高危人群。我们要再询问他是否有呼吸系统的症状，如果患者有呼吸系统症状；甚至患者没有症状，单纯是高危人群，我们都要进行肺功能的筛查。
如果基层医疗机构没有肺功能检查条件，碰到这类高危人群至少可以给他做问卷筛查。如果问卷大于相应的界值，应该推荐他到上级医院做肺功能检查，这样才能够真正把慢阻肺的患者筛查出来。如果进行了肺功能检查，患者FEV1小于70%，常规要做舒张试验，这是目前国内外指南都要求的。如果做了舒张试验，仍然小于70%，就能够直接诊断慢阻肺吗？还不能，还差一步，就是我们要除外引起气流受限的其他呼吸系统疾病，我们要给他进一步进行胸部影像学检查。排除了支扩、DPB或者是结核，或者是肿瘤，排除其他这些也会引起气流受限的疾病，我们才能给患者最终确诊是慢阻肺，才能进行慢阻肺的早期干预和后续的长期规范管理。
筛查后的处理流程，我们会给病人筛查出几种情况：
第一类，筛查问卷没有达到我们的临界值，也就是说受试者不是慢阻肺的可疑人群，同时我们给他做了肺功能检查，他肺功能也是正常的。对于这部分人群，我们后续做什么样的处理？一是健康教育，对于长期吸烟的人群要积极劝导戒烟，同时也要告诉他要避免危险因素的暴露和长期接触，如果有慢阻肺家族史或高危因素接触史，还要嘱咐受试者定期体检。
对于40岁以上的人群，我们每年体检可以照胸片，可以做腹部超声，可以做心电图，为什么我们每年的体检不加肺功能检查？这也是我们常规应该做的事情，这是对于正常人群。
第二类，对于高危人群。也就是说我们通过问卷筛查，问卷得分超过临界值，提示可能是个慢阻肺患者，但是他的肺功能检查1秒率大于等于70%的，诊断不了慢阻肺，这类人群是慢阻肺的高危人群，一是要健康教育，有危险因素的要避免接触，比如吸烟的人群，我们要主动劝导去戒烟。现在烟草依赖也是一种疾病，我们有专门的戒烟热线，还有专门的戒烟门诊，可以提供专业的戒烟指导，还有一些药物的戒烟干预，都可以提高患者的戒烟成功率，这类高危人群每年必须要进行一次肺功能检查。
我曾经看过一位患者，是个长期吸烟者，吸了30年的烟，我说：“你做个肺功能检查，你可能是慢阻肺”。结果他做了肺功能检查，是正常的，他特别得意地说：“你看我不是慢阻肺”，我说你明年再来做。他第二年没做。第三年再过来做的时候，他的FEV1/FVC就是65%，就已经诊断了慢阻肺。他这个时候其实还没有太多的症状。
所以，对于高危人群，今年肺功能正常不代表明年肺功能还正常，因为长期危险因素的持续接触，有可能肺功能是个加速下降的过程。所以对于这类人群，我们每年都要做肺功能的检查，同时劝导他戒烟，这是我们基层大夫以及我们呼吸科大夫必须要做的事情。也有一些人群，他虽然没有诊断慢阻肺，但我们看他的问卷阳性，就是说他会有一些呼吸系统的症状，比如咳嗽、咳痰甚至是呼吸困难，这种患者我们也可以给他进行药物的干预来缓解症状。对这类人群要密切地随访，他有可能会因为症状的急性加重导致急诊就诊甚至是住院治疗，这部分患者需要我们高度关注。
第三类，这一类人群就是通过筛查问卷达到临界值，肺功能检查1秒率也小于70%，影像检查除外了其他的呼吸系统疾病，他就是确诊的慢阻肺患者。我们基层应该给他建立健康档案，进行慢阻肺的综合评估，包括呼吸困难的情况，包括既往急性加重的情况，包括共存疾病的情况，然后给他进行戒烟的干预、药物的治疗，同时包括像稳定期的康复治疗，疫苗的接种，健康的教育，定期的随访等，按照国家慢阻肺分级诊疗的技术文件进行规范的长期管理。这是我们筛查的三大类人群的后续管理分类。
再给大家介绍几类可能经常会碰到的人群。
一是有症状，但他肺功能是正常的人群。这是在新英格兰杂志里发表的一篇文章，发现肺功能正常，也就是我们的1秒率大于等于70%的这部分吸烟者中，他已经是危险因素的暴露人群，有50%是有呼吸道症状的，并且这一类有症状的吸烟者，虽然肺功能正常，但跟没有症状者相比，更容易发生呼吸道症状的反复的急性加重，类似慢阻肺的急性加重，这种情况下出现活动受限的比例会更高，高分辨CT发现小气道疾病也会更常见，使用短效支气管扩张剂，甚至是长效支气管扩张剂和吸入激素的比例也就会很高。所以这一类人群虽然说肺功能正常，但临床症状比较重。这类人群到底什么时候进展到慢阻肺？我们目前还没有长期的队列研究给予确切的说法。
另一类人群就是我们一开始提到的，已经肺功能诊断慢阻肺，但他没有什么症状，这类人群在王辰院士牵头的流调里已达到60%。因为没有症状，就不会因为症状困扰而去医院就诊，这也是慢阻肺漏诊的一大类人群。这部分人群我们要想给他诊断，唯一的方法就是做肺功能检查。
看这份调查统计，纵坐标是有呼吸系统症状的比例，我们看在正常人群里，20.5%是可以有呼吸系统症状的，在已经通过肺功能检查确诊是慢阻肺的患者中，在GOLD1级里边有32.4%是有症状的，GOLD2级有44.5%是有症状的，GOLD3级能达到68%，GOLD4级症状相对更高一点，达到77%。在GOLD1级和2级，有症状的人数实际上都达不到50%，虽然说有肺功能损害了，但许多患者没有症状，这部分患者实际上就是“沉默的慢阻肺患者”，如果不做肺功能检查是没有办法及时发现和早期干预的，所以我们对这部分人群要更加关注。
但我们怎么关注？患者没有症状不会找我看病，我怎么关注？这部分病人更多的会在社区，他可能常规地去测高血压，或者是去取糖尿病的药，如果我们问他是否有吸烟、是否有其他危险因素、40岁以上、从来没做过肺功能，我们就要想着给患者做个肺功能检查。只有在基层医疗机构，我们才能抓住这部分没症状的慢阻肺患者，并且及时地诊断和干预。
所谓早期的慢阻肺患者，现在国际上比较公认的就是指GOLD 分级1级和2级的这部分，流调发现这部分患者占整体患者总数达到8成以上，比例非常大。
为什么要关注早期的慢阻肺患者？这是荟萃了许多国际上知名的慢阻肺临床研究，发现越是早期的慢阻肺患者肺功能下降越快，比如像GOLD1级，肺功能的年下降率能达到每年60毫升，到了2级能达到每年50毫升，到了3级是每年40毫升，到了4级每年20毫升，也就是说，越是早期的慢阻肺患者，肺功能的下降速度越快，也就提示了早期干预的必要性和紧迫性。
这是由我们国内钟南山院士，包括冉丕鑫教授、周玉民教授他们牵头开展的Tie-COPD的研究，重点关注的就是1级和2级的早期慢阻肺患者，这些早期患者到底要不要干预？他们的研究结果答案是肯定的。
对于这些早期的患者给予吸入长效的胆碱能拮抗剂治疗，可以明显地延缓肺功能的下降。我们看支气管舒张剂后FEV1的年下降率，药物干预组跟安慰剂组比较，平均能够减少22毫升/年的下降，这两组之间P值是有显著差异的，也就是说对于1期和2期的慢阻肺患者，肯定能从早期的干预治疗得到获益的。
总结一下，基层医生在慢阻肺分级诊疗中能发挥哪些的作用？
首先是慢阻肺的预防和早期的筛查。对于有危险因素的慢阻肺人群，我们要怀疑他是不是慢阻肺，要想到给他进行问卷筛查，或者是小的肺量计的检查，如果是我们确诊了慢阻肺的患者，还应该给他进行患者教育，特别是戒烟的宣教，这是非常重要的。要给患者进行稳定期的管理，长期的随访，包括康复的治疗，疫苗的注射推荐等等，同时我们也要负责双向转诊。如果患者出现了急性加重的情况，药物副作用比较多，不能耐受治疗或者症状控制不好，反复急性加重的情况，需要转诊到上级医院进一步去规范治疗，这是基层医生能够在慢阻肺分级诊疗中发挥的巨大作用。
这是慢阻肺基层管理的流程，现在我们都强调家庭医生的签约服务，在基层，特别是社区或者乡镇卫生院，我们可以给患者进行家庭医生的签约，许多基层医疗机构有高血压、糖尿病的签约服务，但是关于慢阻肺的签约服务包，有许多基层没有真正开发，其实也可以做。如果我们掌握了筛查的方法，掌握了肺功能的检查方法，掌握了患者的长期随访管理，也可以给患者进行慢阻肺的签约服务。签约以后要进行筛查，包括问卷的筛查、肺功能的检查。
如果我们自己的基层医疗机构有条件能直接确诊的当然最好，但我们还是鼓励大家都开展支气管舒张试验，都有影像学的检查，能够在基层医疗机构就给患者确诊。如果我们没有条件确诊的话，转诊到上级医院进一步确诊。如果确诊了患者，上级医院制定了方案，要给患者建立系统的档案，建立长期的随访和执行随访的计划，同时还要有双向转诊的情况。年度的评估主张每年要进行一次，特别是评估共存疾病的情况，有些检查可能基层做不了，要转到上级医院进行进一步的年度评估。
小结一下慢阻肺的筛查。首先，基层慢阻肺的筛查对于慢阻肺的防治具有非常重要的意义，我们首先要“想到”，想到之后就可以去给受试者去做这个检查，如果我们想不到，即使典型的慢阻肺患者在你面前，你可能也想不到去给他做肺功能检查。所以首先我们要有意识，要提高警惕，要警惕受试者是不是有慢阻肺。我们国家有将近1亿的慢阻肺患者，这些人有可能就在我们身边；在基层慢阻肺的筛查最主要的是调查问卷，以及小的便携式的或者是手持式的肺量计，这都是常用的方法，这两种方法联合可以提高慢阻肺的筛查效率。肺量计在慢阻肺的长期管理，特别是在慢阻肺急性加重的识别中，还有可能具备在未来发挥重要作用的空间。根据筛查的不同结果，有些慢阻肺患者就要进入到规范管理流程进行长期管理。还有一些高危人群要提高警惕，特别是没有症状的人群，或者是有症状但肺功能正常的这些人群，要对他们进行长期规范的随访，把有可能转变成慢阻肺的这类人群也早期地识别出来。
问：对于在基层有危险因素但没有典型呼吸道症状的这部分患者，怎么才能提高他的意识，让他来配合我们基层医生？
答：这个可能是我们基层经常会面临的问题，在中国，最主要的慢阻肺的危险因素就是吸烟。一问病人，确实吸烟，但他也没有什么症状，有时候你劝说他去做肺功能检查，患者确实不愿意去。这个跟我们对公众的长期宣教有很大关系。如果我们在社区有一些相应的、定期的公众宣教，甚至是关于肺功能检查的科普宣传，包括一些小的宣传手册，能够发放给患者、公众的话，就能够提高患者去做肺功能检查的意识。同时，我们医生也要跟患者宣教慢阻肺不及时诊断和治疗的危害。我经常会跟患者说，如果你不做肺功能检查，出现了慢阻肺不早期干预，等到了晚期真正有症状才到医院去看病的话，可能真的就到了晚期，失去早期的干预时机，你自己难道不觉得可惜吗？有时候医生的提醒和劝导患者还是会接受的。
问：对于没有危险因素暴露的这一部分社区人群，您觉得从多少岁开始就需要常规进行肺功能检查了？
答：我们现在的慢阻肺分级诊疗国家的技术文件里要求是，35岁以上的人群去做肺功能检查，即使没有危险因素，作为常规体检，我们也该进行肺功能检查。我们国家发布的一些卫生政策相关的文件，是明确40岁及以上人群肺功能应该作为常规体检项目。
问：在门诊中经常遇到一些年轻的病人在上呼吸道感染或感冒后会出现持续的咳嗽，有时候会超过1个月，这一部分病人需要做肺功能筛查是否是慢阻肺吗？
答：这种病人实际上是慢性咳嗽（或者叫亚急性咳嗽）的常见群体，上呼吸道感染以后，患者会出现持续咳嗽，我们诊断为感染后咳嗽。这一部分患者一般随着时间的推移，一般1个月到1个半月，咳嗽症状就会消失，这部分患者是没有必要去做肺功能检查的。但是，如果这个病人吸烟，他这次有过感冒导致感染性咳嗽痊愈了以后，他也是个慢阻肺的高危人群，可能还会长期慢性咳嗽，可以建议他这次感染的1个月后再做常规的肺功能检查。
问：临床中经常遇到一些病人症状比较明显，来就诊的时候没有办法配合我们医生完成肺功能检查，对于这一部分病人的筛查诊断和治疗，您有什么建议吗？
答：这一类情况临床也比较多见，有些患者确实配合不了肺功能检查，比如说他有脑血管疾病，出现了肺功能检查时口不能完全包严的情况，或者是患者有听力障碍、耳聋这些情况，不能够配合肺功能技术员指导他吸气呼气。还有的就是慢阻肺患者正好处于疾病的急性发作期，咳嗽、喘得很厉害，根本就不能够完成吸气呼气相应的动作。
这类患者我们更多是需要通过其他几个方面来判断，一方面是包括危险因素的暴露，问问他有没有主动或被动吸烟，职业暴露的粉尘的接触，室内外空气污染的这些长期接触等等。另外就是患者有没有呼吸系统常见的慢阻肺的典型症状，呼吸困难、慢性咳嗽、咳痰等等这些症状。也有一些辅助的方法，比如说CT如果看到有典型的肺气肿、肺大泡，考虑是吸烟导致的肺的影像损害，我们通过这些危险因素、临床症状、影像等可以做成初步判断。也有部分患者如果有体征，比如像典型的桶状胸，甚至出现了肺心病的体征，如口唇紫绀，下肢浮肿等这些情况，对于我们判断他有可能是慢阻肺都会是有帮助的。这个时候如果实在做不了肺功能检查，我们也不可能不给患者用药，可以通过上面这些因素的综合分析，临床诊断慢阻肺，给患者相应治疗。
问：我们在临床中遇到一些支气管扩张的患者，他们的肺功能也会表现为1秒率小于70%，指南中又说慢阻肺是可以合并支气管哮喘的，您对于慢阻肺合并支扩的诊疗有什么经验？
答：我经常也会碰到患者有非常典型的影像学的支气管扩张的特征，我们医生还给他诊断了慢阻肺。我有时候问医生为什么这么诊断，他们其实不是不知道这个患者诊断支气管扩张后就不用诊断慢阻肺了，也有的基层医院的医生说，有时出现这种情况是为了给患者用吸入药物缓解呼吸困难症状，但又为了患者能符合医保报销的要求，病历上就写一个“慢阻肺”的诊断。当然了，这是一种特殊情况。一般的讲，如果支气管扩张已经诊断在先，比如有典型的儿童时期的麻疹、百日咳的病史，或者是有典型的儿童时期严重的下呼吸道感染史，有典型的支扩的慢性咳嗽、咳脓痰、咯血的症状，影像也是非常典型的支气管扩张的表现，这部分患者我们就直接诊断支扩。
支扩是支气管的慢性的结构破坏和化脓性的感染，肺功能检查，特别是通气功能往往是有异常的，会有1秒率低于70%的情况，这个时候我们就不再给他诊断慢阻肺了。我们提到的慢阻肺合并支气管扩张是指患者没有支扩这些典型的既往史，反而先有长期的吸烟，是我们诊断了慢阻肺，但随着高分辨CT现在应用的越来越普及，发现有一些轻微的支气管柱状扩张的情况，这叫慢阻肺合并支扩，它是慢阻肺的合并症之一。
问：对于“问卷筛查阳性有症状，但肺功能检查是阴性的”这一部分高危患者，目前建议是多久患者复查一次肺功能？如果说这个患者需要给予一些药物治疗干预他的呼吸道的症状，有哪些药物可以使用？
答：实际上，这部分人群目前在我们的指南里是不涵盖的，因为我们指南只是针对慢阻肺的指南，这部分人群的肺功能没有不可逆的气流受限，所以诊断不了慢阻肺，但其实这部分患者是需要我们非常大的关注的，因为症状的反复，甚至因为症状急性加重导致住院，导致医疗资源的消耗。
但是因为指南里没有把这类人群涵盖到里边，以前我们有GOLD0级，现在没有这个级别，有可能随着大家对这部分人群的重视，将来会把它列入到所谓的慢阻肺前期或者是GOLD0级里。还是因为现在指南上没有写这一部分人群，这部分人群多久随访一次肺功能，目前也没有明确的说法，但至少要一年做一次肺功能检查。这部分人群肺功能到底怎么变化？是注定要成为慢阻肺，还是他虽然持续有症状，但始终肺功能没有受损到诊断慢阻肺的程度？现在还缺少大规模的人群队列来真正把这部分人群长期的预后情况阐释清楚。对于这类患者根据不同症状以及严重程度可以选择使用粘液溶解剂、抗氧化剂以及吸入支气管扩张剂等药物治疗。
问：支气管扩张导致的肺功能下降，这部分患者是否也需要吸入支气管扩张剂？
答：支气管扩张的患者如果表现喘息、咳嗽、咳痰，肺功能检查可以出现不可逆的气流受限，这部分患者吸入药物治疗类似慢阻肺，可以选择长效的支气管扩张剂，包括LABA或LAMA这一类，因为支扩患者本身就是气道的慢性化脓性的感染，对这类患者，大家可能对使用吸入糖皮质激素会稍微有一点顾虑，如果这一类患者合并有哮喘，这个比例也蛮高的，这种情况还是主张用ICS+LABA联合治疗的。
问：有一些肺结核的患者，我们给他做肺功能检查也是1秒率小于70%，这部分病人能诊断慢阻肺吗？
答：研究发现，在肺结核患者中，如果吸烟的话，慢阻肺的比例也挺高，并且在慢阻肺的人群中肺结核的患病率也很高，这两个实际上也是类似互为危险因素的情况。如果肺结核患者有明确的危险因素暴露史，像我们刚才说的吸烟或者是职业接触等等，肺功能检查是不可逆性气流受限。但遇到这部分患者我们还要看它肺功能受损的原因，结核包括许多种类，有一些肺结核合并毁损肺的情况，他的肺功能肯定也是受损很严重，有可能不单是通气功能障碍，可能合并有弥散功能障碍，这部分患者我们要诊断慢阻肺可能就会相对来说难度很大，或比较牵强。如果他不是毁损肺的情况，他有肺结核，又有慢阻肺危险因素的接触史，出现了肺功能1秒率小于70%，我们是可以诊断慢阻肺的。
问：我们在治疗支气管哮喘的时候，指南上说不推荐单用气管扩张剂，因为长期使用会出现耐药，对于慢阻肺的病人，他长期使用支气管扩张剂，我们会担心耐药的问题吗？
答：慢阻肺的用药选择一般是按照ABCD的综合评估分组来进行的。对于A组患者，他可能首选就是我们所谓的长效支气管扩张剂或者是LAMA或LABA，目前总体的耐药情况并没有特别报道。临床上确实会碰到患者说我一直在用这个药，用了几年以后，治疗效果不如以前的好了。这种情况有两个原因，一是确实疾病进展了，症状控制不好，我们可能要给他调药；另一种可能他对这个药物不太敏感，相应的受体有下调的情况，这个时候无论哪种情况出现，只要这个药物控制不好症状，我们都是应该给他随时调整药物，这也是GOLD 2019指南要求的。我们给患者开了处方药物，并对患者进行随访，如果症状控制得不好，我们有不同的升级途径来改换治疗药物；如果病人出现反复的急性加重，我们也有不同的升级途径来改换治疗药物。支气管哮喘的治疗不推荐单用支气管扩张剂是因为哮喘的核心治疗是吸入糖皮质激素，应该支气管扩张剂与激素联合应用。
* 本文由《呼吸界》编辑 冬雪凝 整理，感谢杨汀教授的审阅修改！