本文来源：岳萍, 项轶 综述, 高蓓莉 审校. 靶向肿瘤血管生成的晚期非小细胞肺癌治疗策略进展[J]. 中国医学前沿杂志（电子版）, 2018, 10(7): 17-31.
作者及单位：岳萍 1，项轶 1,2,3 综述，高蓓莉 1,2,3 审校（1．上海交通大学医学院附属瑞金医院 呼吸与危重症医学科，上海 200025 ；2．上海交通大学医学院附属瑞金医院 胸腔介入诊疗中心，上海 200025 ；3．上海交通大学医学院 呼吸病研究所，上海 200025）
基金项目：国家自然基金面上项目（81672271）；上海交通大学转化医学协同创新中心合作研究项目（TM201514）； 上海交通大学医工交叉基金（YG2015MS60）
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http://www.yixueqianyan.cn/CN/Y2018/V10/I7/17
诱导血管生成是恶性肿瘤十大特征之一，其为肿瘤的发生和发展提供了生长侵袭的微环境，参与肿瘤的各个环节[1,2]。与人体正常组织血管不同，肿瘤新生血管具有结构和功能的异质性。2001年Jain[3]提出应用血管形成抑制剂可诱导结构和功能异常的肿瘤血管正常化，提高化疗药物疗效的理论，随后有100多项研究使用直接或间接血管形成抑制剂在不同肿瘤中证明了其可使血管正常化[4-6]。基于该理论，血管形成抑制剂与化疗药物联合治疗方案在临床肿瘤治疗中得到广泛应用。
目前，针对NSCLC抗血管治疗主要有两条途径：阻止血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）-VEGF 受体（receptor，VEGFR）结合的单克隆抗体和抑制 VEGFR 介导的下游信号通路的小分子酪氨酸激酶抑制剂（tyrosine kinase inhibitors，TKIs）。多种单克隆抗体和小分子 TKIs 靶向血管生成的药物是近年来的研究热点，并先后获得了 NSCLC 治疗的多线适应证。本文对 NSCLC 靶向抗血管生成药物单独或联合其他治疗策略的新进展及应用前景做一综述。
1.1 新血管的生成促进肿瘤生长转移，导致化疗抵抗
实体瘤的生长伴随新血管生成的观点最早于1970 年由 Goldman 提出。与人体正常组织血管不同，肿瘤新生血管表现出结构和功能的异常，血管易渗漏、曲折、囊状扩张，血管间交错随机连接；血管内皮细胞形态异常，周细胞间连接松散，基底膜厚度不一。结构和功能的异常导致肿瘤血液灌注空间和时间的多相性，最终形成以组织间隙压升高、低氧和酸中毒为特征的肿瘤微环境 [7]。化疗药物在肿瘤内分布高度异质，肿瘤微环境的特征影响肿瘤细胞对药物的敏感性；同时低氧可诱导激活血管形成和细胞增殖相关基因，引起肿瘤细胞增殖 [8,9]。
1.2 肿瘤新生血管生成的机制
肿瘤内血管生成的关键刺激因素是低氧促进了血管生成因子过度产生。其中最重要的蛋白因子是 VEGF。VEGF 家族包括 5 种糖蛋白 VEGF-（A-E）和胎盘生长因子1和 2。VEGF-A（后文中以 VEGF 代替）主要功能与成人组织血管的生成有关 [10,11]。VEGF 受体包括VEGFR-1-3 三种亚型。VEGF 各成员及亚型通过结合不同的受体介导血管生成。VEGFR-1的生理功能包括促进发育中血管生成、参与单核细胞迁移、募集前体内皮细胞、提高自然杀伤细胞黏附性、诱导肝窦内皮细胞生长因子[12,13]。VEGF 促进血管生成的主要作用是通过 VEGFR-2 介导 [14,15]。VEGF 与VEGFR-2结合刺激了下游信号传导通路，促进了微血管内皮细胞增殖、分化、迁移、存活[12,16]，增加血管通透性[17]，刺激新生血管生成[12,16]。VEGFR-3则被认为与胚胎发育过程中促心血管发育、血管网重塑及淋巴管生成相关，且参与肿瘤相关淋巴管和区域淋巴结转移淋巴管生成[12,13]。大部分肿瘤细胞会表达高水平VEGF，常与肿瘤不良预后、复发风险、疾病进展、生存率低相关[18]。
1.3 抗血管生成治疗和血管正常化理论的提出
血管生成抑制剂抑制肿瘤新生血管生成，瘤内原有血管退化，促进异常血管正常化[19]，表现为血管渗漏、膨胀及分支减少，基底膜相对正常，周细胞覆盖率增加。肿瘤微环境因而趋于正常化：组织间隙压减小、肿瘤组织氧含量增高，化疗药物通透性改善，最终控制肿瘤进展并提高对化疗的敏感性[8]。研究发现，药物诱导的肿瘤血管正常化存在时间窗，在时间窗内血管达到最佳"正常化"状态，肿瘤组织含氧量和化疗药物输送能够最大化提高，肿瘤细胞更易受到化疗药物攻击，对放疗也更加敏感[2]。2004年，Winkler等[20]发现抗VEGFR抑制剂DC101 治疗后4～6天时间窗内联合化疗或放疗可达到最大化抑制肿瘤的效应。2017年，张静等[21]研究也初步证实贝伐珠单抗给药后第 1～3天内肿瘤内VEGF含量、微血管密度、异常血管分支最少，此时给予紫杉醇抑制裸鼠 A549 皮下种植瘤效果最佳，为临床探讨贝伐珠单抗联合化疗的最佳联合给药方式提供了基础研究依据。
VEGF 和相应的受体是血管生成相关分子机制中最核心的信号通路，针对 VEGF/VEGFR 及其下游信号通路药物的研发一直是抗血管生成治疗策略临床前期和研究的热点。已有抗VEGF策略包括：针对VEGF 的中和性抗体（如贝伐珠单抗）；结合 VEGF 的可溶性 VEGF 受体（如 Aflibercept）；针对 VEGFR 的中和性抗体（如雷莫芦单抗）；针对包括VEGFRs 在内的多靶点小分子 TKIs（如索拉菲尼、尼达尼布、呋喹替尼、阿帕替尼、安罗替尼等）；针对血管内皮细胞并调节 VEGFR 表达的多靶点药物（如重组人血管内皮抑制素注射液）。抗血管生成药物的作用靶点及相关信号通路见表 1。
2.1 阻止 VEGF和VEGFRs结合的单克隆抗体
2.1.1 针对VEGF的中和性抗体——贝伐珠单抗
贝伐珠单抗是第一个重组人源化抗 VEGF 单克隆抗体，可与所有 VEGF 异构体结合，中和抑制 VEGF 生物学活性，阻止 VEGF 与 VEGFR-1 和 VEGFR-2 结合，阻断肿瘤血管信号传导和新生血管生成。
2.1.1.1 贝伐珠单抗联合传统化疗治疗驱动基因野生型患者
（1）联合卡铂＋紫杉醇方案：
2006年，Sandler等[22]开展的一项多中心、随机、对照Ⅲ期临床研究（ECOG4599 试验）纳入 878 例晚期非鳞NSCLC初治患者，观察贝伐珠单抗（15 mg/kg）联合卡铂＋紫杉醇（CP）并序贯贝伐珠单抗维持治疗的疗效。结果显示，试验组肺腺癌亚组人群总生存期（overall survival，OS）达14.2个月，较单纯化疗组延长3.9个月，两组对比差异显著。贝伐珠单抗成为首个将NSCLC生存延长至1年以上的抗血管生成药物。
2015年，周彩存等[23]开展的一项随机、双盲、安慰剂对照、多中心Ⅲ期临床研究（BEYOND 试验）通过与 ECOG4599研究的一致性，证实贝伐珠单抗联合 CP 方案在中国人群中疗效显著：贝伐珠单抗＋CP较CP显著延长无进展生存期（progression-free survival，PFS）2.7 个月（P＜0.001）；OS达24.3个月，超过CP组6.6个月，客观缓解率（objective response rate，ORR）达 54%，是 CP 组（26%）的2倍多。
（2）联合其他非紫杉醇化疗方案：
2010 年，Reck等[24]开展的一项多中心、随机、对照、Ⅲ期临床研究（AVAil 试验）纳入了 1043 例与 ECOG4599试验相同临床特征的人群，对比两种剂量贝伐珠单抗（7.5 mg/kg 或 15 mg/kg）联合顺铂＋吉西他滨（GC）的治疗效果。结果显示两种剂量的贝伐珠单抗联合化疗组患者的PFS、ORR均高于单纯化疗组，OS 较单纯化疗组无明显延长。
2013年，PointBreak 试验比较了培美曲塞＋卡铂＋贝伐珠单抗联合（PemCBev）和紫杉醇＋卡铂＋贝伐珠单抗联合（PacCBev）治疗Ⅲ B 期 / Ⅳ期非鳞NSCLC 患者的有效性和安全性 [25]。结果显示两种联合方案 OS 和 ORR 无显著差异，但 PemCBev 组患者 PFS 较 PacCBev 组显著延长，PemCBev 组患者中性粒细胞减少症、发热性患者中性粒细胞减少症、感觉神经炎及脱发的发生率均明显低于 PacCBev组，药物相关性贫血、血小板减少症及疲劳发生率均高于 PacCBev 组；两组患者生活质量改善无显著差异。
2015年PRONOUNCE试验（ Ⅲ 期 ） 发现PacCBev和PemCBev治疗非鳞NSCLC患者，PFS、OS、ORR均无显著差异[26]，而不良反应发生率与PointBreak 试验相似，安全性数据因紫杉醇和培美曲塞各自细胞毒副作用不同而有所不同。
2015年一项汇总分析纳入了 29 项研究的 5890例患者，贝伐珠单抗联合紫杉类方案的 ORR、PFS、OS 分别为 41%、6.93 个月、14.4 个月，与联合培美曲塞组（45%、6.6 个月、13.2 个月）和联合吉西他滨组（25%、6.73 个月、13.4 个月）相比均无显著差异；紫杉组和非紫杉组不良反应也无显著差异 [27]。
基于以上多项大型Ⅲ期临床试验结果，目前全世界多个国家和地区均批准了贝伐珠单抗联合标准一线含铂化疗药物治疗晚期非鳞NSCLC患者的适应证。贝伐珠单抗的一线化疗药物联合方案：美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南（2018 版）推荐 PacCBev或 PemCBev方案[28]；欧洲临床肿瘤协会（European Society for Medical Oncology，ESMO）指南（2016版）则推荐贝伐珠单抗联合培美曲塞、紫杉醇、多西紫杉醇、白蛋白结合型紫杉醇、吉西他滨等所有标准一线含铂化疗方案 [29]；中国临床肿瘤学会（Chinese Society of Clinical Oncology，CSCO）NSCLC 指南（2018 版）推荐贝伐珠单抗＋卡铂＋紫杉醇方案（Ⅰ类证据）或其他含铂双药＋贝伐珠单抗方案（2B类推荐）[30]。因此，目前贝伐珠单抗联合化疗方案的专家共识推荐可以联合所有含铂一线标准方案，联合紫杉醇＋卡铂方案的循证医学证据更多，而联合培美曲塞＋卡铂方案则相对安全。
（3）含贝伐珠单抗一线治疗方案疾病控制后维持治疗的选择：2015 年，Kosty 等 [31] 发现含贝伐珠单抗一线治疗方案疾病控制 NSCLC 患者，如后续使用贝伐珠单抗维持治疗，每增加 1 个维持周期，死亡风险下降 2.7%，维持 8 个周期患者死亡风险较无维持治疗患者降低 20%，维持治疗时间越久，OS 获益越显著。诱导化疗后的 OS 为 15.6 个月，较无维持治疗患者（11.3 个月）明显延长。
一线使用贝伐珠单抗＋培美曲塞＋铂类方案（PemCBev）诱导治疗 4 ～ 6 个疗程后疾病控制患者，维持治疗使用 Bev/Pem/Pem ＋ Bev 中何种方案疗效最佳、最安全或经济效益比最大，目前仍存有争议。
2014 年，Barlesi 等 [32,33] 开展的随机、对照、Ⅲ期临床研究（AVAPERL 试验）发现，贝伐珠单抗（7.5 mg/kg）联合培美曲塞的维持治疗与贝伐珠单抗单药维持相比，显著延长了非鳞 NSCLC 患者的 PFS（10.2 个月∶ 6.6 个月；P ＜ 0.001），一定程度上延长了 OS 且耐受性未下降。在 PointBreak 试验 [25] 中，PemCBev 组 292 例患者诱导化疗结束后使用 Bev ＋ Pem 维持治疗直至进展，诱导治疗后PFS 和 OS 分别达 8.6 个月和 17.7 个月；而 PacCBev组 298 例患者使用 Bev 单药维持，PFS 和 OS 分别为 6.9 个月和 15.7 个月。虽然 Pem ＋ Bev 维持PFS、OS 较 Bev 单药有一定延长，但结果判读时需考虑两种维持方案前的诱导化疗方案不同。
虽然上述两项研究均提示诱导化疗后 Pem ＋Bev 维持较 Bev 维持有一定疗效获益，但仍无法说明诱导化疗后的最佳维持模式。大型随机对照试验（E5508 试验，入组患者 1282 例）设计了上述 3 种维持模式用于一线 Pem ＋顺铂＋ Bev 诱导化疗后疾病控制的Ⅲ期 / Ⅳ期非鳞 NSCLC 患者，研究结果预期可以帮助临床确定最佳维持模式，值得关注。
目前，ESMO 指南（2016 版）推荐较模糊 [29]，如一线化疗方案含 Bev，则推荐 Bev 维持治疗；未直接说明是否含 Bev，则需联合 Pem 维持治疗。美国 NCCN 指南（2018 版）[28] 则明确指出，如一线培美曲塞＋铂类化疗方案中含有 Bev，推荐Bev ＋ Pem 两药联合维持。考虑到经济效益问题，CSCO 指南（2018 版）[30] 提出无论何种含铂方案联合 Bev 一线治疗，维持治疗皆推荐 Bev 单药。
2.1.1.2 贝伐珠单抗联合 EGFR-TKIs 靶向药物治疗 EGFR 敏感突变阳性患者
HER1/EGFR 通路在多种肿瘤中都表现为异常活化，而 VEGF 在整个肿瘤生命周期中持续表达增高。2005 年，Herbst 等 [34]发现厄罗替尼在抑制肺癌细胞生长的同时还可阻止癌细胞分泌血管生成相关蛋白，如 VEGF、转化生长因子（transforming growth factor，TGF）-α，而贝伐珠单抗联合 VEGF 可抑制内皮细胞对血管生成相关蛋白的反应，进而下调 EGF 通路活化信号。另一项临床前研究发现厄罗替尼处理 EGFR 突变阳性 NSCLC 异体移植模型后 VEGF 明显降低，厄罗替尼的耐药与癌细胞继发性再分泌 VEGF 和促进 VEGF依赖性肿瘤增殖明显相关 [35]。二者联用延长了抗肿瘤有效时间，瘤内微血管密度也明显低于单独使用贝伐珠单抗或厄罗替尼。EGFR/VEGF 两条信号通路存在交叉调节和应答，这一研究结果在 EGFR 驱动基因阳性的晚期 NSCLC 临床实践中得到证实。
2014 年，日本学者 Seto 等 [36] 开展了一项开放、随机、多中心的Ⅱ期临床研究（JO25567 试验），探讨了厄罗替尼联合贝伐珠单抗一线治疗 EGFR 突变阳性晚期非鳞 NSCLC 日本患者的疗效。结果发现东亚裔患者厄罗替尼＋贝伐珠单抗（EB）组的中位 PFS 达到 16 个月，较厄罗替尼单药（E）组延长了 6.3 个月，两组对比差异有显著性；两组患者发生 3 级以上不良反应主要表现为：皮疹（25% ∶ 19%）、高血压（60% ∶ 10%）及蛋白尿（8% ∶ 0%），两组严重不良反应发生率相同。该研究在 2018 年 ASCO 年会公布了生存数据，两组患者中位 OS 均接近 4 年，PFS 显著差异未直接转化为 OS 的差异。
发表于 Lancet 的Ⅲ期临床试验 BeTa 研究 [37]表明，通过 EGFR 突变患者联合使用厄罗替尼与贝伐珠单抗（EB），对比厄洛替尼（E）二线治疗NSCLC，两组患者 OS 比较无显著差异，但 EB 组患者中位 PFS 显著长于 E 组。在未接受治疗的患者中，存在 T790M 突变者 PFS 短于无 T790M 突变者。因此，研究者针对 T790M 突变设计了 BELIEF试验，给予 EGFR 突变 NSCLC 患者厄罗替尼和贝伐珠单抗联合方案，根据是否存在 T790M 突变进行分层对比 [38]。2017 年，该研究结果发表于Lancet Respir Med，所有患者中位 PFS 为 13.2 个月，T790M 突变患者中位 PFS 为 16.0 个月，无T790M 突变患者中位 PFS 为 10.5 个月。研究结果为 EGFR-TKIs 联合抗血管生成药物治疗 EGFR 突变阳性患者的有效性提供了有力证据。
基于 JO25567 和 BELIEF 两项Ⅱ期临床研究的结果，2016 年 6 月，欧盟批准贝伐珠单抗联合厄洛替尼用于 EGFR 突变阳性晚期非鳞 NSCLC 患者的一线治疗。目前国际上有多项贝伐珠单抗联合厄洛替尼一线治疗 EGFR 突变阳性患者的临床试验（ACCRU/ML28158/ 美国、BEVERLY/ML29757/ 意大利、NEJ026/UMIN000017069/ 日本、ARTEMIS/ML29943/ 中国）正在进行中，预计将于 2019 年陆续公布研究结果。
2.1.1.3 贝伐珠单抗联合抗 PD-1/PD-L1 免疫治疗
（1）抗血管生成治疗可以恢复免疫抑制状态：
基础研究结果已经明确免疫系统参与调节肿瘤的促血管生成及抗血管生成治疗 [39]。肿瘤相关性巨噬细胞（tumor-associated macrophages，TAM）和骨髓来源抑制细胞（myeloid-derived suppressor cells，MDSC）可产生与新生血管形成相关的多种促炎因子、内皮细胞生长因子 [ 如 VEGF、碱性成纤维细胞生长因子（basic fibroblast growth factor，bFGF）等 ]及基质金属蛋白酶（matrix met allo proteinase，MMP）（如 MMP-9）[40,41]。一些细胞因子 [ 如白介素（interleukin，IL）-6、IL-17 等 ] 可以活化 Stat3，进而促进 VEGF 和 bFGF 的产生 [42]，另一些细胞因子 [ 如干扰素（interferon，IFN）、IL-12、IL-21、IL-27）] 则具有抗血管生成的作用 [43-45]。
前期研究发现 VEGF-VEGFR1 信号通路可介导 NFκB 依赖性途径抑制树突状细胞（DC）的成熟 [46]，抑制 VEGFR-1 信号可恢复 DC 功能 [47]。拮抗新生血管形成的药物可减少免疫抑制细胞（如MDSC、调节性 T 细胞 /Teg）数量、免疫抑制细胞因子分泌（如 IL-10、TGF-β）及 T 细胞表面免疫抑制蛋白（如 PD-1）的表达，进而降低肿瘤相关免疫抑制状态 [48,49]。新生血管生成、免疫抑制均与低氧血症明显相关，低氧血症既通过活化低氧诱导因子 -1（hypoxia inducible factor-1，HIF-1）和VEGF 诱导新生血管生成，也可促使肿瘤内 Teg 细胞和 MDSC 募集和分化 [50-52]。临床前研究提示瘤内 MDSC、IL-8 以及外周血 Teg 等免疫标志物改变可预测抗血管生成治疗疗效 [53,54]。贝伐珠单抗可通过抑制 VEGF 免疫反应和提升 T 细胞对肿瘤的渗透性，降低 MDSC 及 Teg 的免疫抑制作用，激活 DC 促成熟进而提升免疫治疗疗效。这些研究结果均为联合抗血管生成药物和免疫治疗的临床试验的开展提供了有利依据。
（2）贝伐珠单抗联合免疫治疗的临床实践：
IMpower150 研究（NCT02366143）是一项非鳞NSCLC 患者一线治疗随机、对照、Ⅲ期临床试验，对比抗 PD-L1 单克隆抗体 Atezolizumab（Atezo）＋卡铂、紫杉醇化疗（CP）± 贝伐珠单抗与 Bev ＋CP（对照组）的疗效 [55]。2018 年 ASCO 年会报道了试验结果：在 Bev ＋ CP（C 组）的基础上联合Atezo 免疫治疗（B 组），可显著延长患者中位 PFS和 OS，B、C 组患者中位 PFS 分别为 8.3 个月∶ 6.8个月（P ＜ 0.0001）；中位 OS 分别为 19.2 个月∶ 14.7个月（P ＝ 0.0164）。在 PD-L1 高表达患者中，中位 OS 分别为 25.2 个月（B 组）和 15.0 个月（C 组），提示 PD-L1 表达程度越高，患者从免疫＋化疗＋抗血管联合方案中获益越多。IMpower150 研究中EGFR 突变患者均为接受 TKIs 治疗进展后入组，接受 Atezo ＋化疗＋抗血管生成治疗可取得非常好的疗效。C 组中 EGFR 突变患者亚组生存时间为 17.5个月，而四药联合组（B 组）患者 OS 有望超越 30个月。研究为 EGFR 突变或 ALK 重排一线治疗失败后耐药机制不明的患者提供了新的治疗方法。A 组和 B 组免疫治疗相关不良反应发生率均接近，整体不良反应包括严重不良反应发生率无明显提高，安全性整体可控，未出现新不良事件。
相比于含铂双药化疗＋贝伐珠单抗的三药方案，紫杉醇＋卡铂＋贝伐珠单抗＋ Atezolizumab的四药方案显著延长了 PFS 和 OS，达到了研究终点，其中驱动基因突变患者和肝转移患者相对获益更多。目前，含铂双药化疗＋贝伐珠单抗或含铂双药化疗＋ Atezolizumab 两种三药组合方案何种更为优秀，仍有待后续持续随访数据分析和回答。贝伐珠单抗联合免疫晚期正在进行的临床研究包括Bev ＋ Pembrolizumab 和（或）化疗（CP）一线治疗晚期 NSCLC NCT02039674（Ⅰ / Ⅱ期）；Bev ＋Pembrolizumab 任意线治疗伴未经治疗的脑转移灶NSCLC NCT02681549（Ⅱ期）；NCT01633970（Ⅰ b期）：Atezolizumab ＋ Bev 和（或）化疗（FOLFOX）治疗局部晚期或转移性实体瘤包括 NSCLC 等，预计将于 2019―2022 年陆续公布研究结果 [56]。
2.1.2 针对 VEGFR 的中和性抗体——雷莫芦单抗
2.1.2.1 雷莫芦单抗的抗血管生成机制
雷莫芦单抗是一种完全人源化的 IgG1 单克隆抗体，特异性地结合于 VEGFR-2 细胞外结构域，与 VEGFR-2结合的亲和力是内源性 VEGF 的 8 ～ 9 倍，可拮抗 VEGF 与 VEGFR2 结合，进而抑制新生血管的生成、内皮细胞增殖和移行 [56,57]。
2.1.2.2 雷莫芦单抗联合化疗治疗驱动基因野生型NSCLC
雷莫芦单抗最早应用于 NSCLC 的临床实践是 2014 年报道的一项关于雷莫芦单抗联合紫杉醇、卡铂一线治疗 40 例进展期（Ⅲ B 期 / Ⅳ期）NSCLC 患者的Ⅱ期临床试验 [58]。6 个月 PFS 率为 59.0%，ORR 为 55.0%，mPFS 为 7.8 个月，OS为 16.8 个月。2015 年，另一项Ⅱ期试验评估了雷莫芦单抗联合培美曲塞和铂类一线治疗晚期非鳞NSCLC 患者的疗效 [59]，PFS 结果未达到研究终点。
一项大型、多中心、随机、双盲、安慰剂对照的Ⅲ期临床研究（REVEL 试验）比较了多西紫杉醇±雷莫芦单抗二线治疗含铂化疗失败的Ⅳ期 NSCLC患者的疗效和安全性，共纳入 1253 例任何病理类型NSCLC[60]。联合治疗组患者中位 OS 为 10.5 个月，较多西紫杉醇组（9.1 个月）有所延长（P ＜ 0.0001）。最常见的不良事件通用术语标准（Common Terminology Criteria for Adverse Events，CTCAE）3 级 以上严重不良事件包括中性粒细胞减少症、发热性中性粒细胞减少症、疲劳、白细胞减少症及高血压。试验组有 157 例（25%）鳞癌患者，但与对照组相比未增加肺部出血风险。基于 REVEL 试验的结果，雷莫芦单抗获得 NSCLC 二线治疗适应证，成为第一个被 FDA 批准可同时用于鳞癌和非鳞癌 NSCLC患者的抗血管生成药物。
2.1.2.3 雷莫芦单抗联合其他药物
（1）雷莫芦单抗联合 EGFR-TKIs 靶向治疗EGFR 驱动基因阳性 NSCLC：
2018 年 5 月 Reck 等 [61]报道了一项随机、双盲、Ⅰ b/ Ⅲ期临床试验（RELAY试验）应用厄罗替尼 ± 雷莫芦单抗一线治疗Ⅳ期EGFR 突变阳性 NSCLC 的安全性、PFS 的Ⅰ b 期数据。14 例患者不良反应皆轻微可控，无 4 ～ 5级 CTCAE 事件。试验初步结果提示，联合 EGFR-TKIs 治疗未出现非预期药物毒性，中位 PFS（17.1个月）具有疗效优势，大样本Ⅲ期试验正在进行中，结果值得期待。NCT02789345 是一项开放标签、多中心扩展队列Ⅰ期临床研究 [62]，观察雷莫芦单抗或 Necitumumab 联合奥西替尼（Osimertinib）治疗 EGFR 驱动基因阳性，经一线 TKIs 治疗失败后 T790M 阳性 NSCLC 患者的剂量限制性毒性（DLTs）、药代动力学和有效性数据。
（2）雷莫芦单抗联合免疫抑制剂治疗 NSCLC：
NCT02443324 是一项观察雷莫芦单抗联合 Pembro-l izumab 在多种晚期肿瘤（包括 NSCLC）中的安全性研究（JVDF Ⅰ期试验）[63]。主要研究终点是安全性和耐受性，次要终点是 PK 和初步疗效。初步结果 NSCLC 患者无 DLTs 报告。2016 年 ASCO 年会报道了NSCLC患者的初步疗效，80%患者靶病灶缩小。
2.1.2.4 雷莫芦单抗治疗 NSCLC 的安全性和耐受性
REVEL 试验发现多西紫杉醇联合雷莫芦单抗未降低患者的生活质量、症状及功能状态评分 [60]。雷莫芦单抗Ⅱ期、Ⅲ期临床试验的荟萃分析纳入了不同实体瘤、11 项临床试验、4963 例患者的安全性数据，所有级别和高级别出血的总发生率分别为27.6% 和 2.3%，出血事件轻度且可控 [64]。另一项纳入 2649 例患者安全性荟萃分析与雷莫芦单抗相关的所有级别及高级别高血压发生率分别为 16.4%和 9.8%。以上研究结果均提示雷莫芦单抗联合化疗的安全性和患者生活质量较好 [65]。
2.1.3 结合 VEGF 的可溶性 VEGF 受体 -Aflibercept/VEGF-trap
Aflibercept（Zaltrap）是一种新型重组人融合蛋白，可与 VEGF-A 和 VEGF-B 异构体以及胎盘生长因子 -1 和 2 的异构体产生高亲和力结合，进而阻断 VEGF 信号通路。2010 年，Aflibercept Ⅱ期试验发现单药在复治肺腺癌患者中耐受性较好，有一定治疗活性 [66]。另一项国际多中心、随机、双盲、安慰剂、对照Ⅲ期试验评估了多西紫杉醇联合 Aflibercept 二线治疗局部晚期或转移性非鳞 NSCLC 患者的疗效（VITAL 试验）[67]，研究提示 Aflibercept 联合多西紫杉醇无 OS 获益。2014 年，Chen 等 [68] 开展的单臂Ⅱ期多中心试验评估了 Aflibercept 联合培美曲塞、顺铂一线治疗非鳞 NSCLC 晚期的疗效 [68]。计划入组 72 例患者，因 3 例确诊、2 例疑似可逆性后脑白质病综合征（reversible posterior 1eukoencephalopathy syndrome，RPLS），入组提前关闭。38 项可评估患者 ORR 为26%，mPFS 为 5 个月。最常见的 3/4 级治疗相关的不良事件分别为恶心（69%）、乏力（67%）、高血压（36%）。因明显增加的 RPLS 发生率，该方案未继续在 NSCLC 做进一步探索。
2.2 针对酪氨酸激酶的小分子多靶点抑制剂
TKIs 具有良好的口服生物利用度、相对较小的毒性等优点。小分子抗血管生成 TKIs 类药物同时靶向 VEGFR、纤维母细胞生长因子受体（fibroblast growth factor receptor，FGFR）及血小板衍生生长因 子 受 体（platelet derived growth factor receptor，PDGFR）等多条通路。虽然多靶点小分子 TKIs 在肺癌患者中进行了大量联合和多线治疗策略的临床探索和试验，但多数一线治疗的临床探索因缺乏疗效或联合化疗时毒性增加而失败，仅少部分研究获得了 PFS 或 ORR 临床获益；在后线治疗的临床探索中，除索拉菲尼、尼达尼布、安罗替尼外，其他药物尚未获得重大突破。本节仅概括性地将研究较透彻的 TKIs 及最引人注目的抗血管生成TKIs 进行简单述评，部分未具体述评的 TKIs 药物在 NSCLC 中的临床研究的具体信息见表 2（一线治疗和维持治疗）[69-78] 和表 3（后线治疗）[79-92]。
2.2.1 索拉菲尼（Sorafenib）
索拉菲尼的作用靶点包括 VEGFR-2/3、PDGFR-β、Raf-1、Flt-3 及 c-kit[93]。尽管索拉菲尼是第一个应用于 NSCLC 的 TKIs，但两项大型Ⅲ期研究均发现索拉菲尼联合含铂双药化疗较单独化疗无 OS 获益 [94,95]。索拉菲尼可抑制 Ras/Raf信号通路，KRAS 突变的 NSCLC 中该信号通路活性过度增高，诸多研究者探索了索拉菲尼对携带KRAS 突变 NSCLC 患者的疗效。2015 年，MISSION试验中索拉菲尼较安慰剂提高 EGFR 突变二、三线治疗失败 NSCLC 患者的 OS（13.9 个月∶ 6.5 个月，P ＝ 0.002）和 PFS（2.7 个月∶ 1.4 个月，P ＜ 0.001），KRAS 突变患者的 PFS 也有所延长 [92]。2016 年，KCSG-0806 试验结果发现厄罗替尼联合索拉菲尼治疗 EGFR 突变 NSCLC 患者的 ORR 和疾病控制率（disease control rate，DCR）均明显高于 EGFR 野生型患者 [96]。BATTLE-2 试验也发现索拉菲尼治疗KARS 突变患者的 DCR 优于 KARS 野生型患者 [97]。
综上所述，索拉菲尼与化疗联合目前证据不足，单独使用或与 EGFR-TKIs 联用治疗 EGFR 突变和（或）KARS 突变 NSCLC 患者的长期获益仍需进一步研究探讨。
2.2.2 尼达尼布（Nintedanib）
尼达尼布属于新一代小分子多靶点 TKIs，作用靶点包括 VEGFR1-3、FGFR1-3、PDGFRα/β 及 RET。2014 年美国 FDA批准尼达尼布用于治疗肺间质纤维化，在众多NSCLC 临床试验中近来也取得了令人瞩目的结果。随机、双盲、安慰剂、对照Ⅲ期 LUME-Lung 1研究比较了 1314 例 NSCLC 患者中尼达尼布＋多西紫杉醇和多西紫杉醇＋安慰剂的疗效 [79]，发现PFS 略有延长（3.4 个月∶ 2.7 个月，P ＝ 0.0019）预设的腺癌亚组人群获得了 OS 获益（12.6 个月∶ 10.3个月，P ＝ 0.0359）。LUME-Lung 2 研究的中期分析显示尼达尼布联合培美曲塞延长了晚期非鳞 NSCLC二线治疗的 PFS（4.4 个月∶ 3.6 个月，P ＝ 0.0435），但 OS 无获益，且需关注联合用药导致的转氨酶毒性增加 [80]。
基于此项研究结果，欧盟已批准尼达尼布联合多西他赛用于肺腺癌二线治疗。尼达尼布联合免疫治疗（Pembrolizumab）的Ⅰ b 期临床探索也在进行中（NCT02856425），预期将于 2021 年公布研究结果。
2.2.3 国内正在研发的小分子抗血管生成 TKIs
近年来，我国多家医药企业先后研发了多个小分子多靶点 TKIs，如安罗替尼、阿帕替尼、呋喹替尼、法米替尼等，除法米替尼外，其他 3 种 TKIs均已完成了晚期非鳞 NSCLC 的Ⅰ期 / Ⅱ期临床研究，目前在后线治疗的临床探索中均取得了 PFS、ORR、DCR 的获益，而安罗替尼尚获得了 OS 的延长（表 4）。
2.2.3.1 安罗替尼（Anlotinib） 安罗替尼覆盖参与作用的靶点较多，包括 VEGFR1-3、FGFR1-4、PDGFRα/β 和 c-kit（＋）。2018 年 3 月，韩宝惠等 [98]报道了安罗替尼（12 mg/d，口服，第 1 ～ 14 天，每 3 周 1 次）用于二、三线治疗晚期 NSCLC 的Ⅱ期临床研究（ALTER0302 试验）结果。安罗替尼单药 ORR 为 10%，DCR 为 83.33%，PFS 较安慰剂明显延长（4.83 个月∶ 1.23 个月），达到了主要研究终点。安罗替尼用于复治晚期 NSCLC 的Ⅲ期临床研究（ALTER0303 试验）[99] 结果于 2017 年ASCO 年会公布。结果显示安罗替尼组患者的 OS显著长于对照组（9.6 个月∶ 6.3 个月，P ＝ 0.0018），且 PFS、ORR、DCR 等次要终点均显著优于对照组。主要不良事件包括乏力、高血压、皮肤毒性反应等，通过处理能够有效控制，不良反应和预期一致；其中 EGFR 突变和野生亚组患者使用安罗替尼均能获得疾病控制和生存获益 [100]。2018 年 5 月，国家食品药品监督管理总局（China Food and DrugAdministration，CFDA）已正式批准盐酸安罗替尼用于晚期 NSCLC 患者的三线治疗。
2.2.3.2 呋喹替尼（Fruquintinib）
呋喹替尼是高选择性的 VEGFR-TKIs，作用靶点包括 VEGFR1-3。2018 年 3 月，陆舜等 [101] 发表了呋喹替尼治疗复治晚期 NSCLC 随机、多中心、双盲Ⅱ期研究（NCT02590965 试验）结果。与安慰剂相比，呋喹替尼三线治疗晚期非鳞状 NSCLC 时可显著改善患者 PFS（3.78 个月∶ 1.12 个月）达到主要研究终点，但未显示出 OS 获益，可能与样本量较小有关。呋喹替尼耐受性良好，安全性可接受。2017年世界肺癌大会报道了呋喹替尼联合吉非替尼治疗EGFR 敏感突变阳性Ⅲ b/ Ⅳ期 NSCLC 患者Ⅱ期研究（NCT02976116 试验）的阶段性结果，已显示出初步的临床获益且不良反应可控；目前针对晚期NSCLC 的Ⅲ期研究正在进行中。
2.2.3.3 阿帕替尼（Apatinib）
阿帕替尼可高度选择性地结合并抑制 VEGFR-2，从而抑制肿瘤血管生成和肿瘤生长。2014 年该药在中国批准上市并用于临床治疗晚期胃癌。
阿帕替尼单药三线治疗晚期非鳞 NSCLC 的Ⅱ期临床研究改善了患者的 PFS（4.7 个月∶ 1.9 个月，HR ＝ 0.278，P ＜ 0.0001）[102]。一项小样本（42 例）临床试验证实阿帕替尼单药挽救性姑息治疗三、四线 NSCLC[103]，ORR 为 9.5%，DCR 为 61.9%，中位 PFS 为 4.2 个月，中位 OS 为 6.0 个月，为功能状态评分较好的难治性晚期 NSCLC 患者提供了一种后线治疗选择。Ⅲ期临床研究（NCT02332512试验）正在进行中，观察和评价阿帕替尼对二线治疗失败的晚期 EGFR 野生型、非鳞 NSCLC 患者的有效性和安全性，预期将于2018 年底公布数 据。阿帕替尼单药的抗肿瘤活性和安全性在晚期 NSCLC 多线治疗临床实践中需要进一步验证。
阿帕替尼＋化疗或阿帕替尼＋ EGFR-TKIs 的联合治疗模式治疗复治的晚期非鳞 NSCLC 的探索也有报道。回顾性研究提示与化疗、阿帕替尼相比，阿帕替尼联合化疗可改善复治晚期非鳞 NSCLC 患者的 PFS（P ＜ 0.001）[104]，OS 分别为 9.0 个月、6.5 个月、6.0 个月（P ＝ 0.001）。EGFR 突变阳性患者埃克替尼治疗进展后埃克替尼联合阿帕替尼的小样本（16 例）回顾性研究发现，84.6% 的患者可以再次获得疾病稳定，缓解率为 15.4%，PFS 达5.33 个月 [105]。小样本临床研究提示阿帕替尼和化疗、EGFR-TKIs 联用可能有一定有效性。目前尚无阿帕替尼与化疗、放疗、免疫治疗及其他抗肿瘤疗法联合应用的大型研究结果报道。
2.3 针对内皮细胞、调节 VEGF 表达的血管内皮抑制素（重组人血管内皮抑制素注射液）
重组人血管内皮抑制素注射液作为新型重组人血管内皮抑制素特异性地作用于血管内皮细胞并抑制内皮细胞迁移、诱导凋亡，通过调节肿瘤细胞 VEGF 表达及蛋白水解酶的活性，多靶点发挥抗血管生成作用，间接导致肿瘤休眠或退缩。
2005年，王金万等[106]使用重组人血管内皮抑制素注射液联合长春瑞滨 - 顺铂（NP 方案）治疗晚期 NSCLC 患者Ⅲ期临床研究显示，ORR、PFS、OS、1 年生存率等均有明显优势，同年 CFDA 批准重组人血管内皮抑制素注射液联合 NP 方案一线治疗晚期 NSCLC。2016 年，一项回顾性研究发现晚期NSCLC使用重组人血管内皮抑制素注射液联合含铂双药长疗程，结果显示与治疗小于 4 周期的患者相比，使用重组人血管内皮抑制素注射液患者PFS 和 OS 明显延长，且安全性无显著差异[107]。
2016年，一项关于重组人血管内皮抑制素注射液联合同步放化疗的Ⅱ期小样本研究因毒性导致耐受性差，未达到研究设计目标[108]。与之结论相反，马红莲等[109]评估了隔周持续静脉泵注重组人血管内皮抑制素注射液联合同期放化疗对不可切除Ⅲ期NSCLC的有效性及安全性。结果提示，此方案治疗局部晚期NSCLC具有较好的近期疗效，且并未观察到不良反应增加，患者依从性好，值得进一步累积病例和长期随访研究。
2017年，秦叔逵等[110]开展的一项前瞻性、随机、平行对照、多中心Ⅲ期临床研究观察和确证了腔内应用重组人血管内皮抑制素注射液和（或）顺铂治疗恶性胸腹腔积液的有效性和安全性。采用重组人血管内皮抑制素注射液腔内给药治疗恶性胸腹腔积液具有较好疗效 , 尤其是对血性积液；重组人血管内皮抑制素注射液与顺铂联合应用具有协同作用，可进一步提高疗效，延长肿瘤进展时间，改善患者生活质量，且不增加化疗药物的不良反应。
血管生成抑制剂抗血管生成治疗能够抑制肿瘤新生血管的生成和肿瘤细胞的增殖，已成为晚期NSCLC 的一项重要治疗策略。贝伐珠单抗联合化疗用于一线治疗非鳞癌，贝伐珠单抗联合厄洛替尼用于EGFR突变阳性晚期非鳞NSCLC的一线治疗；雷莫芦单抗联合多西他赛用于二线治疗；尼达尼布联合多西他赛用于二线治疗腺癌；安罗替尼单药三线治疗晚期 NSCLC 均被证明可显著延长患者的生存期。抗血管生成联合 EGFR-TKIs 或将成为一线EGFR 突变阳性患者的新选择。血管生成抑制剂联合免疫检查点抑制剂初步显示出生存获益，还需更大样本量研究验证。
参考文献（略）