导读
脑出血是一种发病急、病情凶险、病死率及致残率高的急性脑血管病。在中国脑卒中大会2019暨第九届全国心脑血管病论坛上，来自首都医科大学附属北京天坛医院的周剑教授跟大家分享了临床工作中的一些体会，并带来题为“脑出血不良预后的影像学评价”的精彩报告。
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脑出血的现状
较高发病率：脑卒中患者中约10%-20%
较高死亡率：高达35%-52%（30天）
较高致残率：存活的患者仅20%能够生活自理
医疗负担重：120万/年新发病例，发病趋于年轻化，82.5%住院治疗
脑出血不良预后的因素
脑出血主要造成两方面损伤：（1）脑出血机械性损伤，包括出血部位、血肿体积、脑疝形成；（2）脑出血继发性损害，包括脑出血早期血肿扩大、血肿周围区微循环状态、血肿周围区血脑屏障损伤情况、脑静脉引流。这些损伤都是造成脑出血患者不良预后的因素。
1. 脑出血部位
（1）出血量在30-60ml：
深部出血30天死亡率为64%
脑叶出血30天死亡率为60%
小脑出血30天死亡率为75%
（2）出血量少于30ml：
深部出血30天死亡率为23%
脑叶出血30天死亡率为7%
小脑出血30天死亡率为57%
2. 血肿体积
血肿体积越大，患者发生不良预后的风险越大
血肿体积达18ml是神经系统功能恶化的“临界点”
血肿体积超过32ml时，脑出血患者死亡率明显升高
3. 早期血肿扩大
血肿扩大是影响脑出血患者预后的重要因素
血肿体积每增加10%，死亡率增加5%，功能良好率降低18%
血肿扩大的发生率为20%-38%，高发时间是发病后6h内，24h后几乎不再发生
Broot标准：两次CT比较，血肿体积增大超过基线体积33%（12.5ml）
4. 血肿破入脑室
脑出血破入脑室可使死亡率从0%-20%增加至60%-70%，将脑室内20ml的出血量称为“致死量”
所有死亡的病人都有脑室内出血，脑出血破入脑室是急性昏迷的最常见原因
5. 脑疝
脑出血严重的不良预后是脑疝
脑疝也是脑出血患者死亡最主要的因素
6. 低灌注损伤
低灌注损伤是脑出血继发性损害
血肿周围损伤区-“血肿周围半暗带”
在脑出血急性、亚急性期和慢性期，血肿周围存在低灌注梯度；低灌注区脑血流变化与血肿体积密切相关
7. 血脑屏障损伤
血肿周围区血脑屏障损伤是继发性脑水肿形成的结构基础
血脑屏障通透性增加是影响脑出血临床预后的重要指标
8. 脑微出血
长期高血压：高血压患者CMBs的发生率为39.6%，非高血压患者CMBs发生率为10.2%
在自发性脑出血患者中，发生率为47%-80%
脑微出血的临床意义：作为出血性小血管病的标志，预测症状性脑出血的风险。
脑出血的影像学评价
目前对于影像学评价高血压脑出血不良预后，采用的主要影像学技术是一站式（多模）CT检查：CT+CTA+CTP+CTV。
CT平扫：出血量、脑疝；
CTA：除外动脉瘤、脑血管畸形出血；原始图像可以预测血肿早期扩大
CTP：血肿周围区微循环、血脑屏障
CTV：大脑静脉、静脉窦引流
血肿扩大的预测
1. 到达医院时间
患者发病3h内行基线CT检查：血肿扩大发生率为30.3%
患者发病3-6h行基线CT检查：血肿扩大发生率为12.1%
早期达到医院（≤6h）可以增加血肿扩大的发现率
2. 血肿体积
基线CT血肿体积对血肿扩大具有预测价值
高血压脑出血不良预后预警的重要指标
基线CT血肿体积越大，发生血肿扩大的风险越大，预示脑出血不良预后
3. 形态和密度
单一血管破裂出血，血肿边缘规则，密度均匀
多灶性脑出血，血肿形态不规则、密度不均匀
不规则的血肿形态和不均匀的血肿密度提示活动性出血
血肿的形态和密度是预测早期血肿扩大的重要指标
血肿形状分一般分为三种：圆形，边缘光滑圆润；不规则形，边缘不规则 / 呈结节状；分离型，血肿内可见腔隙，内见液平。2009 年 Barras 等按血肿形状及密度将其分为二类5型（见下图）。
图1 左侧为按形状分类，右侧为按密度分类
预测血肿扩大的影像特征
1. 黑洞征
黑洞征（Black Hole Sign）为一种特殊类型的漩涡征，是一种基于CT平扫，能独立预测血肿扩大的影像学指标。其定义为：（1）包裹于血肿内的相对低密度区域；（2）黑洞可为圆形、椭圆形或条状，但与周围脑卒中完全分离；（3）低密度区域边界清晰；（4）与周围区域HU值相差至少28HU。
“黑洞征”对血肿早期扩大预测的敏感性、特异性、阳性预测率及阴性预测率达到了31.9%、94.1%、73.3%及73.2%。
2. 点征
点征（Spot Sign）在临床上用的比较多，是以碘对比剂外渗作为标记物预测血肿扩大。所谓点征就是在CTA、CTP原始图像上有高密度的“亮点”。CT对比剂外渗是血肿扩大的独立预测因素，其敏感性高达91%，特异性89%，阳性预测值77%，阴性预测值96%。