本文来源：
陈伟，李子建．应用生活方式干预战胜肥胖症[J]．中国医学前沿杂志（电子版），2019，11（12）：1-5．
陈伟教授
职称：主任医师、教授
职务：中国医学科学院北京协和医院临床营养科副主任
中国医学科学院北京协和医院临床营养科副主任，博士，主任医师、教授、博士生导师。任中国营养学会临床营养分会主任委员，中国医师协会营养医师专业委员会副主任委员，中国医疗保健国际交流促进会营养与代谢管理分会主任委员，中华医学会肠外肠内营养学分会委员、老年学组副组长。北京糖尿病防治协会理事长。参加国家多项课题研究工作，获得省级科技奖3项。致力于各种类型营养不良的防治工作。在国内率先开发营养诊断体系、牵头开展家庭肠外肠内营养支持的教育和培训工作。发表学术论文71篇，作为第一作者和通讯作者被SCI收录21篇，撰写科普书籍17部。编写多部行业内基于循证医学的临床指南和专家共识，掌握国际前沿技术。
超重和肥胖已成为威胁全球人类健康的公共卫生问题，其患病率在全球范围内持续增长。2016年发表在《柳叶刀》杂志上的NCD-RisC调查报告[1]显示，全球肥胖人数从1970年的1.05亿激增至2014年的6.41亿，其中我国肥胖人口数量居全球第一，男性4320万，女性4640万。与此同时，超重/肥胖带来的社会问题同样不容小觑，2017年《新英格兰医学杂志》发表的一项研究分析了全球疾病负担（global burden of disease，GBD），数据显示，近25年来的高体质指数（body mass index，BMI）与全球400万人口死亡有关，占全因死亡数的7.1%，导致1.2亿的伤残调整寿命年（disability adjusted of life years，DALYs）[2]。2003年全国调查发现，我国成人可归因于超重和肥胖所带来的高血压、糖尿病、冠心病和脑卒中造成的直接经济负担高达211亿元，预计当超重与肥胖比值为1.1∶1时，该值将达到369.9亿元，较2003年上升75.2%[3]。因此，肥胖问题已成为我国经济发展和公共卫生系统的“一枚定时炸弹”，预防和治疗国民的超重和肥胖刻不容缓。
在2003年发布的《中国成人超重和肥胖症预防控制指南》中[4]，肥胖已被列为一种疾病，肥胖症被定义为一种由多因素引起的慢性代谢性疾病，以体内脂肪细胞体积和数目增加、体脂百分比异常升高，并以某些局部过多沉积脂肪为特点，是包括2型糖尿病、心脑血管疾病和多种恶性肿瘤在内的多种慢性病的主要危险因素[5]。减重治疗包括生活方式（膳食和体育运动）调整、内科药物和外科手术治疗等多种手段。科学合理的营养治疗联合运动干预仍是目前最有效、最安全的基础治疗措施。通常认为肥胖患者减轻原有体重的5%～10%即可改善整体代谢[5]。
减重不仅在于控制体重和/或BMI本身，主流观点认为更应被纳入评价体系的指标是腰围（或腰臀比，尤其是女性）的下降和身体成分的改善，理想状况是在保持或增加去脂体重的同时降低脂肪百分比[6]。恰当的体重管理目标强调长期减重，以促进健康，其中包括加强和维持体重的减轻并防止复胖。人体存在多种机制调控能量平衡以维持自身体重相对稳定，通常减重计划结束后1年，大部分人会恢复已减掉体重（复重）的30%～35%[7]。因此，所有肥胖者均应认识到肥胖是一种慢性病且需要终生维持体重管理。
改变环境和生活方式是预防超重/肥胖的关键，也是所有肥胖症患者的基础治疗。最新研究针对75例超重/肥胖成人进行为期12个月的基于习惯建立或改变的减重干预，结果发现，不论是形成新的习惯，还是打破旧的习惯，相比于对照组，干预组成人的体重均显著减轻，且在12个月的随访中均可维持减重效果[8]。生活方式干预包括合理膳食、加强体力活动和锻炼、矫正引起过度进食或活动不足的行为和习惯等。
1 饮食计划
合理的减重饮食计划应在膳食营养素平衡的基础上减少每日摄入的总热量（减少500～750 kcal/d）；既要满足人体对营养素的需要，又要使热量的摄入低于机体的能量消耗，使身体中的一部分脂肪氧化以供机体能量消耗所需。推荐在营养师指导下，制订基于个人代谢特点和文化偏好的个体化饮食方案。Hjorth等[9]在最新研究中对比低碳水化合物和低脂饮食两种模式对肥胖者的减重效果，结果发现在空腹血糖（fasting plasma glucose，FPG）正常组，无论空腹胰岛素（fasting insulin，FI）水平高低，上述两种饮食模式的减重效果比较差异均无统计学意义；但在糖尿病前期组中，对于高FI者，低脂饮食较低碳水化合物饮食多减掉7.2 kg的体重；而对于低FI者，低碳水化合物饮食较低脂饮食多减掉6.2 kg的体重。该研究认为FPG和FI是不同饮食模式对减重反应的强预测因子，是为实现通过饮食干预进行个性化减重管理提供重要参考的指标。未来可能需要更多的研究来探索和验证能够用于指导选择减重方案的指标，以更好地实现个性化体重管理。
当前流行的多种膳食模式包括限制能量平衡膳食（calorie restrict diet，CRD）、极低能量膳食、地中海饮食、终止高血压膳食（dietary approaches to stop hypertension，DASH）、高蛋白膳食（high protein diet，HPD）、间歇性禁食（intermittent fasting，IF）（包括轻断食模式）等，本文就CRD、HPD和IF三种最常用模式进行论述。
1.1 限制能量平衡膳食
CRD模式构成的基本原则为低能量、低脂肪、优质蛋白质和复杂碳水化合物，同时保证新鲜蔬菜和水果在膳食中的比重。推荐蛋白质、碳水化合物和脂肪提供的能量比分别占总能量的15%～25%、20%～30%、55%左右。目前主要有3种类型[10]：在目标摄入量的基础上按一定比例递减（减少30%～50%）；在目标摄入量的基础上每日减少约500 kcal；每日供能1000～1500 kcal。研究证实，在CRD中适量提高蛋白质供给比例[1.2 g/（kg·d）]，有助于在减重过程中维持机体氮平衡、减少骨盐流失，并提高血清胰岛素样生长因子-1（insulin-like growth factor-1，IGF-1）水平，改善整体代谢[11,12]。
针对限制能量模式的研究，近年主要集中于持续性能量限制（continuous energy restriction，CER）和间歇性能量限制（intermittent energy restriction，IER）的效果对比。2019年发表在Int J Obes杂志上的研究将332例超重/肥胖成年人随机分为CER组、隔周IER组和每周2 d IER组，干预12个月后发现，各组间的平均减重量、平均体脂减少量比较差异均无统计学意义（CER组－6.6 kg，隔周IER组－5.1 kg，每周2 d IER组－5.0 kg），组间脱落率、代谢指标的改善率比较差异均无统计学意义[13]。但同期发表的一篇纳入9项随机对照研究（共包括782例受试者）的荟萃分析表明，相比于CER组，IER组超重或肥胖成人的瘦体重（去脂体重）显著降低，而其他如体重、腰围、臀围等因素组间对比差异均无统计学意义[14]。近年研究发现，与全食物CRD相比，营养代餐模式能达到更好的减重和营养均衡效果。Ard等[15]在BMI为30～55 kg/m2人群中比较全食物CRD和营养代餐两种模式的差异，代餐组人群在26周和52周时的体重减轻、腰围减少和总脂肪减少均显著大于全食物组，而两组的脱落率和不良事件发生率比较差异均无统计学意义。
1.2 高蛋白膳食
HPD模式中，蛋白质的供能量一般占总能量的20%以上，或每日蛋白质摄入量高于1.5 g/kg[10]。在摄入同等热量时，HPD较低碳水化合物、高脂饮食模式更能增加机体饱腹感，抑制食欲[16]，同时提高机体胰岛素敏感性，减轻炎性反应[17]。Clifton等[18]研究发现，短期（12周）的HPD干预（占总热量30%）后，体重和总体脂肪的减轻与标准蛋白组相比差异无统计学意义，但血清甘油三酯和总胆固醇水平的下降程度均显著大于标准蛋白组，且HPD组高甘油三酯水平受试者的体重、总脂肪和腹部脂肪的减少均更显著。该研究揭示了HPD在有效管理超重和肥胖人群的体重和身体成分以及降低心血管疾病风险方面的应用价值。
1.3 间歇性禁食
IF即周期性的自发的节制饮食，通常在某一时间段内有16～48 h不摄入或摄入很少的能量，其他时间正常进食，反复持续数周至数月。从古老的“辟谷”到穆斯林的斋月，均是不同形式的IF。迄今为止，关于IF对机体影响的研究多集中于动物模型、宗教性禁食的观察性研究或小样本的试验性研究[18]。动物实验表明，IF通过增强线粒体功能活化和细胞抗应激能力、DNA修复和细胞自噬作用等多种途径，减轻机体胰岛素抵抗，降低心血管疾病发生风险，改善神经系统疾病、心血管疾病和糖尿病实验动物模型的功能预后[19]。2017年发表在Cell Metabolism杂志的一项研究发现，对小鼠进行15个周期（30 d）的隔日禁食干预，刺激了小鼠白色脂肪组织棕色化，并显著改善其肥胖、胰岛素抵抗和肝性脂肪变性；同时使小鼠肠道菌群组成发生变化，发酵代谢产物乙酸和乳酸增加，棕色脂肪细胞中单羧酸转运蛋白-1的表达增强[20]。但同期发表的述评认为禁食实验后恢复正常饮食15 d，小鼠体重反弹且机体代谢恢复至初始状态，提示该方法可能很难产生持续性的减重效果[21]。
基于IF，衍生出“隔天断食”“时间限制性进食”等多种形式，其中广为接受的是由英国医学博士Michael Mosley提出的“5＋2断食”模式，又称“轻断食”，即1周内5 d正常进食，其他2 d（非连续）则摄取平常能量的1/4（女性约500 kcal/d，男性约600 kcal/d）的饮食模式[22]。Harvie等[23]针对115例女性超重/肥胖者进行为期3个月的断食干预，结果发现，相比于传统能量限制组，断食组女性体脂肪下降平均多1.7 kg，且胰岛素抵抗显著改善。2015年Patterson等[24]就断食对机体代谢的影响进行综述，共纳入13项干预试验，其中11项（84.6%）研究报道了显著的体重减轻，3项研究报道隔日断食组受试者的FPG和FI水平降低程度均大于单纯ER组，但尚无研究能证实隔日断食方案较标准CER方案具有更好的减肥效果。2017年发表于JAMA Intern Med的一项随机临床研究探讨隔日禁食对代谢健康肥胖成人体重降低、体重维持、心脏保护的影响，结果发现，相比于对照组，隔日禁食组和CER组成人体重均显著降低，但两组间比较差异无统计学意义；与CER组相比，隔日禁食组成人的血压、心率和甘油三酯、FPG/FI、胰岛素抵抗、C反应蛋白、同型半胱氨酸水平、个体依从性、体重维持、心脏保护的差异均无统计学意义；相反，隔日禁食组退出率最高[25]。
2 体力活动
运动对减肥的影响取决于运动的方式、强度、时间、频率和总量。2013年美国关于成年人肥胖管理指南推荐，应将有氧运动训练作为生活方式干预的一部分，将运动量和运动强度逐步递增，最终的目标要求是中等强度运动、总运动时间为300 min/周（最少150 min）、每周3～5次训练，其中包括有氧运动和每周2～3次的抗阻训练[25]。
3 行为干预
行为干预包括：体重的自我监督，食物摄入和体育运动，明确且合理的目标设定，关于肥胖、营养和体育运动的教育，面对面会议和小组会议，刺激控制法，解决问题的系统化处理方法，调整认识法（如认知行为治疗），动机性访谈，减轻压力，行为约束，心理咨询，社会支持机构的动员等方法。所有超重/肥胖人群的生活方式治疗均应包含加强对低热卡饮食计划和增加体育运动处方的依从性的行为干预，这可以通过包括营养学家、护士、教育学家、体育运动训练员或教练、临床心理学家在内的多学科团队有效落实[6]。
肥胖症必须防治，且应坚持预防为主，从儿童、青少年开始，从预防超重入手，并须终生坚持[4]。在控制总能量摄入的条件下，各种旨在减重的干预性膳食模式均可能有效，目前证据尚不支持哪一种膳食模式对于代谢综合征的改善特别有效。