HER2 体系突变可激活HER2信号通路，这种突变常见于浸润性小叶乳腺癌（ILC）患者中，并且与预后不良有关。酪氨酸激酶抑制剂（TKI）在HER2突变晚期乳腺癌（BC）患者中显示出强大的抗肿瘤活性。此外，多项临床试验表明，HER2靶向抗体 - 药物偶联物（ADCs）在携带HER2突变的肺癌患者中表现出良好的疗效，目前正在评估ADC对HER2突变BC患者的疗效。多项临床前研究表明，通过添加不可逆的TKI可以增强ADCs在HER2突变癌症患者中的治疗效果，但这种联合治疗方案在HER2突变BC患者中的潜力尚未报道。在本文报道了携带2个激活HER2突变（D769H和V777L）的雌激素受体阳性/HER2阴性的转移性ILC患者，在接受多线治疗后，疾病进展，使用吡咯替尼（一种不可逆的TKI）联合T-DM1，抗HER2治疗表现出显著且持久缓解。此外，根据本文病例，HER2突变/HER2阴性的晚期BC患者，使用TKI联合ADC治疗似乎是的一种有前景的抗HER2疗法，但需要进一步的研究来证实这些发现。
背 景
在晚期乳腺癌（BC）患者中，后线治疗阶段特别具有挑战性。然而，随着基因组谱研究的增加和NGS的临床应用，晚期BC患者的管理已经进入精准治疗时代。因此，可以根据个体患者的基因变异模式探索和设计个性化的治疗方案。
HER2基因于1983年首次被发现并克隆。HER2基因扩增导致HER2信号通路激活，这与BC的发生和预后不良密切相关。分别在2006年和2009年，基于单链构象多态性分析和NGS分析将HER2突变初步描述为致癌驱动因素。HER2体系突变可以通过激活HER2信号通路来驱动肿瘤进展，但HER2体系突变的频率低于HER2扩增的频率，BC患者中HER2体系突变的发生率为2%-4%。HER2阴性或HER2低表达的BC患者中更容易发生HER2体系突变，并且这些突变与患者的低生存率相关。
Ross等人发现，HER2扩增和HER2突变在复发性和转移性BC患者中的共存率为0.7%。有趣的是，HER2阳性和HER2突变在原发灶中可能是相互排斥的，而在转移灶中更常同时发生。HER2 突变与浸润性小叶乳腺癌（ILC）相关，其突变率为5.1%。此外，在携带 CDH1突变的ILC 患者中，HER2 体系突变共发生的频率较高，尤其是在转移灶中（ILC为15%，而非特定类型的侵袭性BC为5%）。HER2 阳性BC患者的靶向药物包括单克隆抗体（曲妥珠单抗和帕妥珠单抗）、酪氨酸激酶抑制剂（TKIs）和抗体-药物偶联物（ADC），其中曲妥珠单抗通常被认为是ADC基础药物和一线药物。然而，曲妥珠单抗通常不能有效抑制HER2阴性/HER2突变BC患者，因为HER2在HER2阴性BC患者中的表达水平相对较低，70%-90%的HER2突变发生在激酶结构域。TKI是成熟的抗HER2药物，用于治疗HER2过表达或HER2基因扩增的转移性BC患者。同样，TKIs，尤其是研究最多的不可逆TKI之一奈拉替尼，在体外和临床研究中也显示出对HER2突变的晚期BC患者的显著活性，但在HER2扩增的BC患者中，缓解率和临床获益率仍低于抗HER2治疗。一项正在进行的II期临床试验旨在探索TKI图卡替尼联合曲妥珠单抗±氟维司群在HER2突变转移性BC和其他恶性实体瘤患者中的疗效（NCT04579380）。
ADC的使用，包括恩美曲妥珠单抗（T-DM1）和德曲妥珠单抗（T-DXd），已被描述用于治疗HER2突变型癌症，尤其是肺癌。在一项纳入18例HER2突变晚期肺腺癌患者的研究中，观察到T-DM1的缓解率为44%，中位无进展生存期（PFS）为5个月。此外，DESTINY-Lung 01试验招募了标准治疗难治性的91例转移性HER2突变的非小细胞肺癌症（NSCLC）患者，结果表明T-DXd显示出持久的抗癌活性，中位PFS为9.3个月。到目前为止，还没有临床试验专门研究ADC治疗HER2突变BC患者的疗效。然而，发起DESTINY-Lung 01试验的Li及其团队已将HER2突变/HER2阴性转移性BC患者纳入了正在进行的临床试验中，该试验涉及使用T-DXd治疗具有激活性HER2突变的晚期实体瘤患者的有效性和安全性（DESTINY-PanTumor01，NCT04639219）。
吡咯替尼是一种抗HER1、HER2 和HER4的不可逆泛HER酪氨酸激酶抑制剂，在HER2阳性转移性BC患者中显示出显著的抗癌活性。一项多中心III期试验（PHOBE）的结果表明，与拉帕替尼联合卡培他滨治疗相比，吡咯替尼联合卡培他滨可显著改善HER2阳性转移性BC患者的PFS。在携带HER2突变的NSCLC患者衍生的类器官或异种移植模型中，吡咯替尼显示出比阿法替尼和T-DM1更强的抗肿瘤活性，吡咯替尼单药治疗在60例不可切除的III期或IV期NSCLC患者中表现出显著的临床活性，客观缓解率为30%，中位总生存期为14.4个月。
近期，Kaplan等人报告了一例携带激活性HER2突变（HER2 p780_y781insGSP）伴ER阳性及HER2非扩增的转移性ILC患者，该患者对奈拉替尼联合卡培他滨治疗产生耐药性，但其随后的软脑膜疾病对图卡替尼联合卡培他滨治疗表现出显著缓解，PFS为10个月。在其病例报告中，也对TKI单药治疗或与ADC联合治疗HER2突变BC患者的既往、未来及巨大潜力进行了回顾性研究和讨论。根据现有证据，既往已经评估了使用各种TKIs治疗HER2突变晚期BC患者并显示出有前景的结果。此外，基于ADC在肺癌中的稳健活性，其可能具有治疗HER2突变BC患者的潜力。然而，不可逆的TKI联合ADC治疗携带HER2激活突变的晚期BC患者的疗效尚未探索。西南医院的学者们试图通过展示一例携带2个HER2激活突变伴雌激素受体（ER）阳性/ HER2阴性的ILC患者病例来阐述这个问题，该患者对吡咯替尼/ T-DM1 /依西美坦/唑来膦酸治疗显示出显著和持久缓解。
病 例
一名56岁的女性于2017年被诊断为左乳房IIA期（cT2N0M0）BC。粗针穿刺活检和免疫组织化学（IHC）染色显示肿瘤ER阳性（70%+），孕酮受体（PR）阴性，HER2阴性（1+）和Ki67阳性（20%+）。患者接受了4个周期的多柔比星联合紫杉醇新辅助化疗，观察到部分缓解，随后进行了根治性乳房切除术（图1）。术后病理检查确诊为ILC，无腋窝淋巴结受累（0/14），Miller-Payne 3级，非pCR。切除的肿瘤组织进行IHC，结果显示为ER阳性（70%+），PR阳性（10%+），HER2阴性（1+）和Ki67阳性（5%+）。术后患者接受了2个周期的多柔比星联合紫杉醇辅助化疗，随后使用来曲唑治疗16个月。
图1 患者临床治疗时间表。
然而，2019年3月胸部CT扫描发现2个肺部转移灶（图2）。建议使用CDK4/6抑制剂治疗，但患者因经济情况拒绝此方案。因此，将来曲唑改为氟维司群进行维持治疗。3个月后，患者出现呼吸困难和骨痛，肝脏和骨骼中检测到更多转移灶（图2）。此外，早期发现的肺转移灶体积增大，并有右胸腔积液。肝活检和IHC证实转移灶起源于BC，并且ER阳性（60%+），PR阴性，HER2阴性（1+）和Ki67阳性（30%+）。根据全身性疾病进展和明显临床症状，患者于2019年7月至10月接受6个周期的挽救性化疗（紫杉醇联合洛铂）和4剂唑来膦酸，但治疗无效。
图2 肺、肝和骨转移的早期系统性转移代表性图像。A.CT显示2例肺转移灶。B. CT和超声造影扫描显示左肝转移灶。C. 全身骨扫描显示骨转移灶。
挽救性化疗后，患者于2019年11月至2020年3月期间使用卡培他滨/托瑞米芬/唑来膦酸进行治疗。2020年3月CT监测和骨扫描显示，肺和肝转移灶缩小，但骨转移进展（检测到新转移灶）。因患者出现无法耐受的手足综合征，故改用替吉奥代替卡培他滨。患者于2020年3月开始接受替吉奥/托瑞米芬/唑来膦酸联合治疗，但于同年7月出现疾病进展。2020年7月至2021年1月，治疗方案调整为替吉奥/依西美坦/唑来膦酸，但在7个月的治疗期间，患者仍出现全身性疾病进展（新检出肺、椎骨转移灶）。2021年1月，影像学检查证实疾病进展，患者出现呼吸困难、腹胀、骨痛加重等症状。
多学科团队讨论后，建议患者进行基因检测。对患者肝转移组织进行NGS检测显示2个HER2错义突变（D769H和V777L）和一个CDH1剪接突变（c.2164 + 1G>C）。经过仔细评估并在患者知情同意下，于2021年1月开始使用吡咯替尼/T-DM1/依西美坦/唑来膦酸治疗。该方案开始3个月后，患者呼吸困难、腹胀和骨痛症状几乎消失，影像学显示肺转移灶和双侧胸腔积液缩小（图3A）。治疗开始后7个月，肺转移病灶部分缓解，胸腔积液几乎完全消失（图3A）。12个月后，肺转移灶不可见（完全缓解）（图3B），肝/骨转移灶部分缓解（图4）。未发现中枢神经系统转移。截至到2022年10月，患者已接受吡咯替尼/T-DM1/依西美坦/唑来膦酸联合治疗约21个月，毒性可耐受（2级腹胀；1级疲劳、头痛和感觉异常；未发生骨髓抑制），既往获得部分缓解后，疾病保持稳定。
图3 CT扫描显示肺转移灶缓解。A. 靶病灶逐渐部分缓解，左右肺均有胸腔积液。B.右肺靶病灶的完全缓解。
图4 显示骨和肝转移灶缓解图像。A.患者接受联合治疗18个月后（2022年7月），骨转移灶的放射性核素摄取量显着降低。B：左肝转移灶经联合治疗后，逐渐减小，部分缓解。
讨 论
据知，本报告是首例描述TKI 吡咯替尼和ADC T-DM1联合治疗携带HER2突变的ILC患者病例。患者在治疗开始后21个月达到疾病稳定和部分缓解，因此证明了此方案的有效性。
HER2中的激活突变作为公认的致癌驱动因素，已在大量实体瘤患者中被证明。 在临床实践中，针对可操作HER2突变的靶向疗法主要在乳腺癌和肺癌患者中进行研究。Bose等人对13种HER2突变进行了功能特征分析，发现G309A，D769H，D769Y，V777L，P780 ins，V842I和R896C突变是可能导致乳腺癌发生的激活突变。携带HER2激活突变的患者可能从抗HER2治疗中受益，尤其是不可逆的TKI。V777L和D769H突变是位于激酶结构域的2个常见激活突变，是本文患者的治疗靶点。
V777L突变导致HER2第777位氨基酸由缬氨酸（V）替换为亮氨酸（L）。几项研究报告显示，在携带V777L突变肿瘤患者中，用奈拉替尼和拉帕替尼联合治疗，可降低肿瘤生长和信号活性。在用奈拉替尼治疗携带HER2 V777L突变癌症患者中也观察到临床活性。Croessmann等报道，在HER2变异肿瘤和HER2错义突变G309A、L755S和V777L的ER阳性肿瘤中，奈拉替尼可逆转雌激素剥夺疗法耐药和氟维司群耐药。此外，在Lei等人报道的一例携带V777L突变的HER2阴性晚期BC患者，使用曲妥珠单抗联合长春瑞滨治疗，并取得了良好疗效。然而，一项初步研究表明，在HER2阳性转移性乳腺癌患者中，HER2 V777L突变可能介导对曲妥珠单抗耐药。本文患者不仅携带V777L突变，还携带D769H突变，导致HER2激酶结构域α螺旋769位的天冬酰胺被组氨酸取代，影响ATP与HER2的结合并增加HER2二聚化。一项临床前研究表明，携带D769H突变的患者对奈拉替尼也很敏感。因此，V777L突变和D769H突变共存或单独存在，可作为多项临床研究中评估TKI或ADCs在BC和其他实体瘤患者中疗效的生物标志物（NCT04579380，NCT04209465，NCT04172597，NCT04644237）。
吡咯替尼被认为对HER2突变患者具有潜在治疗益处。一项纳入10例HER2突变转移性BC患者，使用吡咯替尼治疗的单臂前瞻性II期研究报告，1例患者获得完全缓解，3例患者获得部分缓解，中位PFS为4.9个月（95%CI：3.8-6.0个月），临床获益率为60%（CR+PR+疾病稳定超过24周）。此外，目前有许多关于TKIs治疗HER2突变BC患者的相关研究正在进行中。例如，有一项II期开放标签多中心研究，其主要目标是评估波齐替尼（Poziotinib）在5个队列中的疗效和安全性/耐受性，该队列包括30例既往接受过治疗的HER2阳性或HER2阴性，伴有HER2激活突变的BC患者（NCT04172597）。然而，尽管最近的研究和临床试验表明，TKIs单药治疗HER2突变/HER2阴性晚期BC患者可能具有良好的疗效，但由于其临床活性在临床获益率，缓解持续时间，PFS和总生存期方面受到限制，TKIs尚未被批准用于治疗HER2突变的BC患者。此外，获得性守门突变、PI3K/AKT/mTOR 通路激活以及 HER2和HER3共突变均可导致原发性或新发性耐药，因此这些突变是影响TKIs疗效的潜在障碍。来自MutHER和SUMMIT试验的数据表明，携带HER2 突变的ER阳性BC患者可以从双重阻断疗法中受益，例如奈拉替尼加氟维司群，这些疗法已显示出较长的PFS和缓解持续时间，以及高于奈拉替尼单药治疗的临床获益率（38% vs 30%）。
T-DM1是一种靶向HER2的ADC，由曲妥珠单抗与微管抑制剂DM1偶连而成，已批准用于HER2扩增或过表达的转移性BC患者。Mukohara等人报告了一例携有HER2扩增和L755S突变的BC患者，该患者在曲妥珠单抗和拉帕替尼联合治疗后初始进展，使用T-DXd治疗获得显著缓解。T-DM1和T-DXd都被证明是治疗HER2突变肺癌患者疗效较好的药物。目前，ADC治疗HER2突变转移性BC患者的潜力尚不清楚，但一项关于T-DXd治疗HER2突变BC患者的疗效的临床试验正在进行（NCT04639219）。
TKIs和ADCs联合治疗HER2突变患者值得进一步研究探索。T-DM1联合奈拉替尼治疗HER2阳性转移性BC患者的安全性评估显示，63%（12/19）的患者获得部分缓解，且不良反应可耐受。此外，已经证明不可逆的泛HER TKI波齐替尼通过降低突变型HER2的泛素化来上调HER2细胞表面表达，从而增强T-DM1的抗肿瘤活性。值得注意的是，在携带HER突变患者来源的肿瘤异种移植小鼠模型中，波齐替尼和T-DM1联合治疗可使肿瘤完全消退。然而，Li等人报告，HER2泛素化和内化，而不是其过表达，是介导内吞作用以及ADC（T-DM1和T-DXd）疗效的关键机制。此外，在联合治疗的背景下，不可逆的TKIs-奈拉替尼和阿法替尼分别增强受体的泛素化和促进了ADC内化。有趣的是，这两项研究在表型结果方面有共同点。需要进一步的研究来解释这种现象。
在本例中，选择吡咯替尼作为抗HER2药物。该决定基于以下几个方面：发现HER2中的2个激活突变（D769H和V777L），在HER2激活突变患者报告中显示使用TKIs有较好疗效，先前的多线治疗对患者无效，以及药物可及性等实际问题（本文章发表时T-DXd在中国不可及）。尽管ADC目前尚未被批准用于治疗HER2突变的转移性BC患者，但基于先前报道的ADC单药治疗和ADC联合不可逆TKI治疗HER2突变肺癌患者的临床活性，以及正在进行的评估ADC治疗HER2突变的转移性BC患者疗效的试验结果，推测本文患者将从治疗方案中添加T-DM1受益。此外，依西美坦也加入患者的治疗方案中。因为既往研究表明，同时阻断ER信号可以改善HER2突变转移性BC患者的预后。该患者使用吡咯替尼/T-DM1/依西美坦/唑来膦酸联合治疗后，获得显著缓解和持久的PFS。因此，根据现有证据和对该患者的治疗经验，认为这是目前对于携带HER2激活突变的转移性BC患者的理想联合治疗方案。
本文病例的结果表明，TKI和ADC联合治疗是对HER2突变晚期BC患者的有效方案。正在进行的有关该治疗方案的试验有望提供进一步的证据，证明该治疗方案的应用以及如何根据检测到的基因突变或患者对其他治疗方案的反应，对其进行个性化定制。此外，该报告还强调了在具有挑战性的病例中使用NGS来检测靶点突变的必要性，因为这可以帮助临床医生做出正确的治疗决策并带来更好的结果。
参考文献：Tian H, Qu M, Zhang G, Yuan L, Shi Q, Wang Y, Yang Y, Zhang Y, Qi X. Dramatic Response to Pyrotinib and T-DM1 in HER2-Negative Metastatic Breast Cancer With 2 Activating HER2 Mutations. Oncologist. 2023Apr 29:oyad122. doi: 10.1093/oncolo/oyad122. Epub ahead of print. PMID: 37120151.