导读
机械瓣置换术后患者发生卒中并不罕见，这种情况下是否应该进行头颅核磁检查存在争议。很多医生和患者为了避免潜在的瓣膜移位风险而拒绝进行核磁检查。但是近年科技在进步，人工瓣膜的材料也在革新，置换新材料人工瓣膜的患者也还是不能做核磁检查吗？
作者：邱树卫单位：南京鼓楼医院神经内科
以前多次碰到机械瓣置换术后患者发生脑梗死，拒绝做头颅磁共振（MR），但诊治通常不受影响，医生自然没必要“冒此风险”。
近期碰到两个病例，患者拒绝行MR检查，让原本简单的疾病诊断复杂化，令人感慨，便决定写写心脏瓣膜置换术后能否做MR检查的科普。其实，公众号上已有不少文章。
通常此类患者拒绝做MR，是由于手术医生告诉他们，换瓣术后不能做。
某次急诊夜班，大半夜120转运来一个年轻男病人，直接拉进抢救室。10余天前出现右侧肢体无力，伴发热无头痛，在当地住院按脑梗死治疗，未好转且突然加重，意识模糊，便转来我院。有法洛四联症，杵壮指令人印象深刻，3年前在广州做个心脏修复手术。观察家人言谈举止，似乎并不富裕。完善头颅CT，左侧额顶叶低密度影（图1）伴出血，并蛛血。看出院小结，当地有过抗凝治疗。嘱完善头颅磁共振检查，期望有助于明确病灶性质。但患者姐姐立马告知，以前手术医生说不能做磁共振。但胸部CT未见金属影，为了打消疑虑，下夜班之前我叮嘱她找到以前的手术记录，明确用过什么器械，看看是否能做磁共振。下午再找这个患者，竟然已自动出院。
图1 法洛四联症患者的头颅CT
这是去年年底的一个病例，更让人记忆深刻。因为一再坚信换瓣之后不能做MR，辗转多家医院，一误再误，竟至瘫痪丧失劳动力。
中年男患者，大概3-4年前开始出现现双下肢乏力，麻木疼痛，初期尚能步行、爬楼，逐渐加重，胸部乳头平面以下感觉异常，2年前开始坐轮椅，最终丧失劳动力。曾行腰穿，脑脊液蛋白近6g//L，予激素治疗未好转。10年前做过主动脉瓣置换，而且是金属瓣，长期口服华法林。这就是患者一直未做脊柱MR检查的根源。
既往患者说不能做，此前多家就诊过的神经科大夫估计也不愿蹚此浑水，或者是他们也认为金属瓣术后做MR有风险，导致一再延误，最终丧失劳动能力。
于是，让家属找到既往手术资料，了解瓣膜材料，并咨询影像科大夫，我们“冒险”让患者完善脊髓MR扫描（图2），神经源性肿瘤，转到神经外科手术切除，病理神经鞘瘤。患者术后2-3个月便甩掉轮椅，重新站立起来。
图2 左图：术前MR显示T2-4水平椎管内髓外硬膜下占位，右图：术后MR，病灶切除，脊髓受压缓解
随着心脏外科器械发展和手术的日臻成熟，换瓣手术的病人愈来愈多。这类患者如果发生神经系统疾病，需要做MR检查，如果由于错误的认识而不能做，将非常可惜。甚至，有次会诊心外科一个换瓣术后患者，因为生物瓣有金属边，手术医生都在疑虑MR的安全性。
我们从四个方面来说一说医生和病人的疑虑：
看看材料学怎么说
心脏瓣膜分为机械瓣和生物瓣。机械瓣，顾名思义是有金属制成的瓣膜，已经发展到第五代，所用材料为合金或不锈钢，比如钛合金、镍钴铬钼合金、热解碳、镍钼合金、铬钴合金、镍钛诺及不锈钢，通常为无磁性[1]。生物瓣所用材料为非金属，一般为猪主动脉或牛心包制作，但瓣膜支撑装置可能含有少量金属，通常亦为上述合金[1]。
另外，用于心脏瓣膜修复的瓣膜成形环有的不含金属，有的采用上述合金材料制作。胸骨缝合线材料通常为不锈钢或上述合金材料。因此，从材料来说，无磁性金属在磁场中不受影响，磁共振检查是安全的。
看看国内外共识怎么说
早在2007年，美国心脏协会AHA即发表过心脏植入装置患者磁共振检查安全性声明[1]。其中提到人工心脏瓣膜材料都是无磁性或弱磁性，磁共振检查对其影响非常小，依据两点：其一，人工瓣膜在磁共振磁场中受力很小，弱于人工瓣膜自身重力作用，更小于心脏搏动和射血的冲击作用。其二，磁场相关的热效应也很小，磁场导致人工瓣膜升温很低，通常在0-0.8℃，而且会被循环血流冲散掉。
因此，当时的推荐意见就是，正式通过磁共振安全性评估的人工心脏瓣膜或瓣膜成形环，在植入后的任何时间都不应被认为是≤3T磁共振检查（在某些情况下甚至可达到4.7T）的禁忌证。
2010年，美国五个学会ACCF/ACR/AHA/NASCI/SCMR，包括影像和心血管专家，联合发表心脏MR检查专家共识，再次提到人工瓣膜和瓣膜成形环进行磁共振检查是安全的[2]。
只是很可惜，这些声明和专家共识并没有得到我们关注和重视，才引起错误认识，并且以讹传讹。
2017年10月，中国磁共振成像安全管理中国专家共识正式发表，其中涉及人工心脏瓣膜章节，是这样表述的，市面上的人工心脏瓣膜都是磁共振安全的，手术后任意时间可进行3.0T以下磁共振检查[3]（图3）。
图3 磁共振成像安全管理中国专家共识中人工心脏瓣膜章节的表述
看看心脏外科医生怎么说
对于前文提到的法洛四联症患者，我请教心脏外科同事，得到答复是可以做MR检查，并且胸部CT上也没有看到金属影。
检索公众号文章，2016年12月，夏与何两位心内、心外大夫就曾科普过上述两篇美国的专家声明与共识，介绍过人工瓣膜在磁场中受力和热效应都很低；尤其特别强调，手术缝合瓣环紧密、固定，远大于磁场施加瓣膜的吸引力，确保人工瓣膜不会发生移动[4]。
看看人工瓣膜说明书怎么说
2006年美国材料与试验协会（ASTM）提出医疗器械磁共振环境下安全性标记的标准管理，分为三类：MR Safe, MR Conditional与MR Unsafe[5]。MR safe，即MR中安全，是在所有MR环境下均不会出现危险。MR Conditional，即MR特定条件下安全，是指在特定MR条件下不发生危险，所谓特定MR条件是指静磁场强度、梯度磁场强度等指标。MR Unsafe，顾名思义就是MR中危险。
对于植入自己身体的器械，医生和病人都有义务去了解材料。每个器械都有说明书，都会表明器械所用材料，比如我在网上找到这份人工瓣膜说明，瓣膜材料为石墨、热解碳与钨，缝合环是生物材料与钛，都是非磁性材料（图4）。
在术后信息中指出患者植入人工瓣膜在3.0T静磁场中立即可以安全进行扫描（图5）。最大升温是1.6℃（图6），而我们感冒发热时都可能达到40℃，也没听说灼伤某个器官。
图4
图5
图6
小结
磁共振是神经科疾病诊断重要武器，如果因为错误的认识，弃之不用实在可惜。人工瓣膜术后不能进行磁共振检查，属于错误认识，以讹传讹，应该摒弃。
参考文献：
[1]. Levine GN, Gomes AS, Arai AE, Bluemke DA, Flamm SD, Kanal E, Manning WJ, Martin ET, Smith JM, Wilke N et al: Safety of magnetic resonance imaging in patients with cardiovascular devices: an American Heart Association scientific statement from the Committee on Diagnostic and Interventional Cardiac Catheterization, Council on Clinical Cardiology, and the Council on Cardiovascular Radiology and Intervention: endorsed by the American College of Cardiology Foundation, the North American Society for Cardiac Imaging, and the Society for Cardiovascular Magnetic Resonance. Circulation 2007, 116(24):2878-2891.
[2]. American College of Cardiology Foundation Task Force on Expert Consensus D, Hundley WG, Bluemke DA, Finn JP, Flamm SD, Fogel MA, Friedrich MG, Ho VB, Jerosch-Herold M, Kramer CM et al: ACCF/ACR/AHA/NASCI/SCMR 2010 expert consensus document on cardiovascular magnetic resonance: a report of the American College of Cardiology Foundation Task Force on Expert Consensus Documents. Circulation 2010, 121(22):2462-2508.
[3]. 中华医学会放射学分会质量管理与安全管理学组, 中华医学会放射学分会磁共振成像学组: 磁共振成像安全管理中国专家共识. 中华放射学杂志 2017, 51(10):725-731.
[4]. 夏与何谈心脏: 医生,我能做磁共振吗?——心外科篇. 2016-12-06.
[5]. International. ASfTaMA: ASTM F2503-05: Standard Practice for Marking Medical Devices and Other Items for Safety in the Magnetic Resonance Environment. West Conshohocken, Pa: ASTM International; 2005, Accessed November 2, 2006.