关于骨肉瘤基于分子变异驱动的治疗信息很少。本文报道了一例31岁的化疗难治性转移性骨肉瘤患者，哌柏西利（CDK4/6抑制剂）联合仑伐替尼（多激酶FGFR抑制剂）治疗成功。该联合治疗方案是依据的是NGS检测结果，NGS显示CDK4和CCND2扩增（上调CDK4/6），以及FGF6（FGFR1、2、4配体）、FGF23（FGFR1、2、3、4配体）和FRS2（FGFR信号通路衔接蛋白）扩增。PET显示患者肿瘤摄取值下降68%，自治疗开始后维持了31个月，直到出现复发，切除了病灶，继续此治疗方案。作用于多个靶点的联合治疗自开始至今已超过51个月，目前患者仍在使用此治疗方案，减少了剂量，口服10 mg/日仑伐替尼（批准剂量：24 mg/日）和口服75 mg/日哌柏西利，服用1周/停药1周（批准剂量：口服125 mg/日，服用3周/停药1周），耐受情况良好。总之，难治性晚期骨肉瘤患者从同时靶向异常细胞周期蛋白和FGFR通路的治疗方案中长期获益。
背 景
骨肉瘤是儿童和年轻人中最常见的原发性骨肿瘤。不幸的是，转移性患者一线化疗3年后的无事件生存率仅为32%。
骨肉瘤中最常见的分子变异是TP53（74%）、RB1（64%）和MYC（39%）变异，这些都是具有挑战性的靶点。不过，一些骨肉瘤患者存在潜在可治疗的靶点，包括CDK4（11%）和PTEN（56%）变异。
骨肉瘤和其他恶性肿瘤靶向治疗的限制因素可能是转移性患者同时存在多个驱动基因变异。例如，一项研究显示，在31例骨肉瘤中，有中位21个肿瘤相关单核苷酸变异（全外显子组测序）。类似地，在另一项研究中，112例骨肉瘤患者进行了外显子组或全基因组测序，发现中位突变数量为38个。尽管如此，基于生物标志物开展治疗的临床试验通常一次只靶向一个基因。不过，最近的数据表明，作用于多个靶点的联合治疗方案在不同癌症类型中是安全有效的。
本文描述了一例治疗难治性转移性骨肉瘤患者，接受作用于多个靶点的联合治疗（无化疗），长期获益。
病 例
患者为一名30岁复发性、难治性转移性骨肉瘤女性患者。17岁时，患者因左腿（股骨）骨膜骨肉瘤接受了保肢手术。11年后，CT显示有一个右肺门肿块和多个肺结节。肺部病灶切除术证实是骨肉瘤转移灶。患者随后接受了阿霉素和顺铂治疗，之后接受了阿霉素和异环磷酰胺（共6个周期）治疗。8个月后，CT发现新的肺部病灶。患者接受了异环磷酰胺治疗（无进展生存期（PFS）为4个月），随后立体定向全身放射治疗和伊匹木单抗治疗（临床试验）（PFS为21个月）。然后进行了组织NGS检测（405个基因），显示CDK4、MDM2和FRS2扩增（≥8个拷贝数）以及CCND2、FGF6和FGF23 扩增（6-7个拷贝数）。患者被转诊至加州大学圣地亚哥分校（UCSD）摩尔癌症中心分子肿瘤专家委员会（MTB）。
UCSD MTB建议进行哌柏西利（CDK4/6抑制剂，用于治疗CDK4和CCND2扩增，又译为帕博西尼）联合仑伐替尼（FGFR抑制剂，用于治疗FGF6（FGFR1、2、4配体）、FGF23（FGFR1、2、3、4配体）和FRS2（FGFR信号通路衔接蛋白）扩增）治疗（图1）（哌柏西利，CDK4扩增的50%抑制浓度（IC50）为9 nM；仑伐替尼，FGFR1-4的IC50为27–61 nM）。患者签署了PREDICT研究（NCT02478931）同意书。开始口服75 mg/日哌柏西利（服用3周/停药1周）和口服10mg/日仑伐替尼治疗。患者出现血小板减少症，需要将哌柏西利剂量减至75 mg/日，服用1周/停药1周（批准的哌柏西利剂量：口服125 mg/日，服用3周/停药1周）。仑伐替尼剂量增至口服14 mg/日，然而，由于粘膜炎，剂量再次减少到口服10 mg/日（批准的仑伐替尼剂量：口服24mg/日）。4个月后，进行了PET/CT检查，显示右肺中叶肿块PET摄取显著改善（图2A），CT（图2B）显示总体疾病稳定（PET摄取值降低68%：SUV值从4（治疗前）降至1.3（最低点））。随后的影像学检查都没有显示疾病进展，直到31个月后，右半膈肌出现肿块。切除了肿瘤，证实是骨肉瘤转移灶。软骨手术样本的分子检测失败。术后，患者重新开始服用哌柏西利和仑伐替尼。治疗自开始以来，已持续51个多月，患者耐受情况良好，持续获益。
图1. 患者扩增基因CDK4、MDM2、FRS2、CCND2、FGF6和FGF23在染色体的位置，以及FGF-FGFR信号通路与细胞周期通路间的相互作用。A 12号染色体检测到相关（靶点）扩增基因，图片展示了具体位置。MDM2也发生扩增，位于12号染色体，但被认为不可成药。B 配体与受体的结合造成FGFRs构象变化，导致FGFRs二聚化和激活。激活的FGFRs使FRS2磷酸化，FRS2与含SH2结构域的衔接蛋白GRB2结合。GRB2随后与SHC、SOS结合，激活下游负责增殖和生存的RAS-RAF-MEK-ERK通路。GRB2也与另一种衔接蛋白GAB1结合，GAB1有YXXM基序，负责招募p85，导致PI3K-AKT-mTOR通路激活。PI3K-AKT-mTOR通路负责增殖、迁移、血管生成、帽依赖性mRNA翻译和抑制凋亡。细胞周期蛋白D1/D2/D3也被上游RAS-MAPK和AKT-mTOR通路激活。细胞周期蛋白D与CDK4/6结合，促进RB磷酸化，抑制E2F转录因子，驱动促进细胞周期进展的基因表达。FGF-FGFR信号通路还激活下游JAK-STAT和PLCγ-PKC通路，在多癌种中都起作用。
图2. 多次复发的骨肉瘤患者，多线治疗后进展，作用于多个靶点的联合治疗方案治疗成功。治疗已持续51个多月。A（PET扫描），B（CT扫描）。
讨 论
复发/难治性骨肉瘤是一种具有挑战性的疾病。骨膜骨肉瘤非常罕见，预后比传统骨肉瘤好。然而，本文患者发生了转移，经过多次化疗后疾病进展。晚期骨肉瘤分子变异情况多样，有几个（目前）不可成药靶点（如TP53和Rb）。目前，精准治疗和直接作用于骨病灶的治疗方案（如α粒子镭223），疗效有限。此外，CDK4/6抑制剂（如哌柏西利、瑞博西利和阿贝西利）以及FGFR抑制剂单药治疗，在多癌种中疗效有限。CDK4/6抑制剂已被用于脂肪肉瘤，并有一定的疗效。然而，目前还没有CDK4/6抑制剂治疗骨肉瘤的试验发表结果。一项病例报道显示，一名患者服用CDK4/6抑制剂瑞博西利和吉西他滨后，疾病稳定维持了约10个月。
本病例的意义在于表明了作用于多个靶点的联合治疗方案的疗效，具体来说，CDK4/6抑制剂联合多激酶FGFR抑制剂治疗复发性骨肉瘤的疗效。值得注意的是，这些药物靶向患者的基因变异，而且每种药物的剂量都在批准剂量上减少，从而使患者耐受情况良好。最值得注意的是，患者在4年多（超过51个月）的时间里，持续从哌柏西利联合仑伐替尼治疗中获益。对于肿瘤携带同源变异的患者，进一步研究同时靶向FGFR和CDK4/6信号通路的治疗方案是有必要的。
参考文献：
Persha HE, Kato S, De P, Adashek JJ, Sicklick JK, Subbiah V, Kurzrock R. Osteosarcoma with cell-cycle and fibroblast growth factor genomic alterations: case report of Molecular Tumor Board combination strategy resulting in long-term exceptional response. J Hematol Oncol. 2022 Aug 28;15(1):119. doi: 10.1186/s13045-022-01344-x. PMID: 36031605; PMCID: PMC9420268.