整个社会都认为，痛风是一个很难治疗的疾病。
但是在风湿免疫科，痛风却是最简单的一个疾病。
那么痛风究竟是很简单，还是很难的病症呢？
01
痛风的形成机制
痛风属于代谢性风湿病。血液中的尿酸盐浓度高了，超过溶液的饱和度，就析出结晶。
远端的关节血流速度慢、温度低，容易析出结晶，所以痛风主要累及远端的关节。
沉积在关节腔的尿酸盐结晶，对关节滑膜的化学刺激和物理刺激（晶体），诱发急性关节炎。
图1 尿酸盐沉积：肉眼看像牙膏或石灰，显微镜下是晶体
图2 尿酸盐沉积在关节腔内：尿酸盐晶体刺激滑膜，损害软骨和骨质
图3 关节红肿热痛
02
痛风的治疗手段
痛风急性发作时，应使用最有效的消炎止痛方法来止痛。
平时持续使用降尿酸药物，让血尿酸值达到“目标值”。有痛风石的降到300umol/L以下，无痛风石的360umol/L以下。
长期用最小有效剂量的降尿酸药，让尿酸值保持在“目标值”之内，痛风就不会反复发作了，痛风石也会非常缓慢地变软、变小，最后可能消失。
03
关节痛+血尿酸增高≠痛风
这样一个简单的疾病，为什么全社会都感觉它很难治疗，痛风究竟“难”在哪里？
许多关节炎被误诊为痛风，实际上，关节痛+血尿酸增高≠痛风。
在以谷类食物为主的年代，痛风是罕见病。中山大学附属第一医院的杨岫岩医生在做住院医生的时候，痛风非常罕见。1992年，杨岫岩教授创建了风湿免疫科，此后发现痛风越来越多。
这是由于近四十年来，我们的食物结构逐渐发生了改变，由以谷类为主变成以肉类为主。
如今，痛风已经成为国人家喻户晓的多发病、常见病。
1996年2月，杨岫岩教授和他的团队在《中华流行病学杂志》发表论文，首次预告：我国的痛风将由罕见病变为多发病。
图4 杨岫岩教授发表在《中华流行病学杂志》上的论文
临床上血尿酸超过正常值上限，就被判为“高尿酸血症”。血尿酸值上限男女有别，男性为420umol/L，女性为360umol/L。
虽然高尿酸血症的定义男女有别，但血尿酸增高对身体的生理和病理的作用，以及痛风的形成，是男女平等的。
在临床上有一种常见现象，男女一起去做体检，男的尿酸400umol/L被断定为正常，而女的尿酸也是400umol/L，却被断定为高尿酸血症，结果把女的给吓坏了。这是一个大误会，因为同样血尿酸400umol/L，对身体的作用是一样的。
痛风在我国成了常见病之后，大家对痛风充满了警惕。不管是医生，还是老百姓，一见到关节痛就会想到痛风。去查血尿酸，在化验报告上看到尿酸高了，便断定为是痛风。这是对痛风的严重误解，导致许多其他关节痛的患者被误诊为痛风。
在城市中的白领男性，超过半数的人存在高尿酸血症，他们常与各种原因的关节痛，概率性的发生在同一个人身上。这些被误诊的痛风普遍存在，导致“痛风很难治疗”。
关节痛+血尿酸增高不一定是痛风，这里引出两个问题：1.血尿酸增高了，又有关节痛，为什么不是痛风？2.什么样的关节痛才是痛风？
前面谈到，高尿酸血症在成年男性群体中很普遍。关节痛也很常见，产生关节痛的原因有很多。各种关节痛常常会与高尿酸血症概率性地发生在同一个人身上。所以，不能将关节痛+血尿酸增高这种概率性重叠诊断为痛风。
下面举几个例子：
1.骨关节炎：中老年人常见的关节炎，主要发生在负重关节。中老年人血尿酸常常会增高。所以，不能因为关节炎+尿酸增高，而诊断为痛风。
图5 骨关节炎
2.反应性关节炎：这例36岁男性，反应性关节炎，由于滑膜炎症导致右膝大量关节腔积液。三十几岁的男性，也常常伴有高尿酸血症。所以，不能因为关节炎+血尿酸增高，而诊断为痛风。
图6 反应性关节炎
3.类风湿关节炎：类风湿关节炎好发于中老年人。也常常伴有高尿酸血症。所以，不能因为关节炎+血尿酸增高而诊断为痛风。
图7 类风湿关节炎
杨岫岩教授最近门诊有一个病例：男性，50岁，反应性关节炎
主诉：右足背~踝关节红肿痛一月多。
血尿酸增高：487umol/L，被诊断为痛风。
8月18日到杨岫岩教授的诊室，诊断为反应性关节炎，用药2周后停药。微信随访没有复发。
04
痛风只有“痛”没有“风”
什么样的关节痛才是痛风？形成痛风的2个条件：1.有尿酸盐沉积在关节腔或关节周围；2.关节的肿痛是由于尿酸盐刺激诱发的炎症。
由于尿酸盐沉积在关节腔，导致关节炎，所以早期痛风的发作，通常只是少数的1~2个关节肿痛，而不是多关节和游走性的关节炎。
如果痛风没有获得有效控制，局部反复发作后会形成痛风石，转为慢性痛风。固定的关节痛，并不会像“风”一样，来无影去无踪。
痛风二字中的“风”字，是指漂浮不定、游走性的痛，是来无影去无踪的痛。人们误将这种风一样的痛，理解为痛风，再加上检查报告显示血尿酸增高，就会断定这是痛风。实际上，痛风的关节肿痛是相对固定的，并非游走性疼痛。
从痛风的发病机理就很容易理解，尿酸盐沉淀在关节腔内，刺激滑膜诱发的炎症。因此必定是相对固定的关节肿痛，不会是游走性的痛。如果一个患者的关节痛是游走性的，或交替性变换部位的痛，可以作为排除痛风的重要依据。对于专有名词，不能顾名思义，而是需要深度思考。所以说，痛风，只有痛，没有风。
图8 痛风不是“风”
05
痛风诊断的金标准：
关节液找到尿酸盐结晶
长期以来，痛风的金标准就是：关节液在偏光显微镜下找到尿酸盐结晶。
自从有了双能CT的检查，有了关节彩色超声技术的进步，无创性的影像学检查，就可以看到关节内或关节周围的尿酸盐结晶，而且准确度很高。
不需要再做关节腔穿刺，不需要偏光显微镜，也能够获得诊断痛风的金标准。
然而新的问题又来了。
影像学常常显示，骨关节炎、类风湿关节炎、脊柱关节病等其他关节炎也常发现有尿酸盐结晶。
关节液找到尿酸盐结晶，还能不能是痛风的金标准？
这个原理的解释也不复杂，各种病损的关节、血流增多、关节滑膜血管翳的增殖，如果刚好病人有高尿酸血症，尿酸盐结晶就自然会沉积在那里。
这样，原本不是痛风的关节炎，如果关节液找到尿酸盐结晶，或者影像学发现关节内有尿酸盐结晶，只能说是合并了痛风。
对于这种合并了痛风的其他关节炎，如果只治疗痛风，不治疗原发病，肯定会变成很难治的痛风。
更何况，关节炎的鉴别诊断本身就不是一件容易的事，还有一类未分化关节炎，本身就是说不清楚的关节炎。
所以，双能CT或关节彩超显示关节腔或关节周围有尿酸结晶时，临床医生不要盲目断定其为原发性痛风，还要注意这个合并了痛风的背后，可能隐藏着其他关节炎。
需要针对其背后隐藏着的关节炎进行治疗，才会有效。
06
痛风治疗的关键是控制血尿酸
控制血尿酸的关键不是严格忌口，而是适当控制饮食。
控制尿酸，不要以牺牲机体的营养需要和生活质量为代价。尽可能戒酒，尤其是烈性酒和啤酒。虽然说痛风不忌讳少许红酒，但国人在餐桌上用红酒干杯的喝法，对痛风同样有害。
罐装果汁饮料中的果糖，会导致能量过剩，代谢综合征，还会影响尿酸排泄，诱发痛风。
许多人在餐桌上说，痛风不喝酒，喝果汁饮料，也是错的。
07
治疗痛风，贵在坚持治疗
痛风治疗包括两个方面：1.急性期的痛风以最有效的方法抗炎镇痛；2.控制血尿酸达到目标值。达标治疗，预防复发，促进痛风石吸收缩小。
只有及时就诊，坚持治疗，遵医嘱服用药物，才能有效控制病情直至治愈。
目前，杨岫岩在粤港澳大湾区疑难病问诊中心看诊
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编辑：彭秋霞
审校：郝雅竹
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