小细胞肺癌ctDNA监测，是否准备迎接黄金时代？

原标题：小细胞肺癌ctDNA监测，是否准备迎接黄金时代？

小细胞肺癌（SCLC）是最致命的肺癌类型，精准用药方案较少。最近，一项研究分析了33例广泛期SCLC患者的循环肿瘤DNA（ctDNA），发现ctDNA水平和动态变化特征与临床反应和生存结果密切相关。

Sivapalan等人研究了广泛期小细胞肺癌（ES-SCLC）患者循环肿瘤DNA（ctDNA）动力学与临床反应和生存结果的相关性。该研究使用TEC-seq对33例ES-SCLC患者进行了血浆游离DNA（cfDNA）杂交捕获NGS测序，其中32例患者也进行了匹配外周血单个核细胞（PBMC）测序。将血浆与匹配的PBMC测序结果进行比较，过滤掉胚系突变和克隆性造血相关突变，得到肿瘤特异性单核苷酸变异（SNV）和插入/缺失（indel）。此外，使用CNVkit对血浆进行了全基因组拷贝数变异（CNA）分析。

作者假设，靶向SNV / indel和全基因组CNA数据的结合，称之为游离肿瘤负荷（cfTL），将提高检测ctDNA分子反应的灵敏度。对每位患者至少三个时间点（治疗前，治疗期间和临床进展时）的血浆样本进行纵向分析。然后，将ctDNA动力学分为三组：分子缓解（cfTL持续完全消除），分子缓解后复发（cfTL最初消除，最终时间点升高）和分子进展（cfTL所有时间点持续存在）。中位随访时间11个月，发现cfTL动力学与无进展生存期（PFS）、总生存期（OS）、持久临床获益和先于影像学结果相关，提示cfTL作为动态的液体活检生物标志物可能具有价值，或可比标准影像学更早捕获分子反应。

作者还强调了匹配PBMC DNA测序的重要性，该方法可以提高ctDNA分析的特异性，不需要配对肿瘤组织测序。在该研究队列中，35%的患者TEC-seq检出PBMC来源的突变，如果未进行匹配PBMC测序，这些突变可能被错误地归类为肿瘤来源。当这些PBMC来源的突变未被过滤掉时，ctDNA分析不能有效地对生存结果进行分层，类似于先前研究在胃癌患者中观察到的情况。因此，通过对匹配的PBMC进行深度测序，从ctDNA结果中过滤掉这些克隆性造血相关突变非常重要，可以最大程度地减少假阳性结果，最大限度地提高预后评估能力。

2017年，我们发表了一项研究，主要关于非小细胞肺癌，但包括3例局限期SCLC患者，其中2例SCLC患者在根治性放化疗后ctDNA可检出，预测疾病进展。剩下1例SCLC患者ctDNA治疗前可检出，治疗后立即转为不可检出，预测长期无病生存。2018年，Almodovar等人发表了SCLC患者临床梗概，提示ctDNA变化可以先于临床进展，判断影像学混合反应，能够早期识别对治疗不敏感，以及提示疾病缓解。最近，Nong等人以及Herbreteau等人表明，治疗前ctDNA水平较高（高于队列中位水平）的SCLC患者PFS和OS比ctDNA水平较低的患者差。

与Sivapala等人的研究一样，这些先前的研究使用靶向杂交捕获panel检测cfDNA SNV和插入缺失。Sivapala等人研究的一项创新是其纳入了全基因组CNA状态，这使得6例血浆未发现肿瘤特异性突变的患者能够进行分子反应评估。此外，与之前的四项研究类似，Sivapalan等人的研究采用了肿瘤不知情的ctDNA分析方法，这使得使用该技术的前瞻性研究在SCLC患者中更加可行。

与先前的研究相比，Sivapala等人的研究还有一个独特之处，添加了第三个ctDNA反应类别——最初缓解随后复发，这只能通过多个时间点连续分析ctDNA来实现。有趣的是，属于这种中间反应类别的患者生存结果也中等，介于分子缓解患者和分子进展患者之间。未来，不仅在SCLC中，而且在其他实体瘤类型中，证实这些发现将是有趣的。未来的临床试验应确定是否可为这些患者进一步定制治疗，如果成功，这将是一个重大的临床贡献。

尽管该研究的结果很有希望，但要注意，一些问题仍未得到解答，包括ctDNA分析时间点未标准化，不同患者间不匹配，或与影像学时间点不匹配，以及使用TEC-seq方法鉴定的RB1突变率异常低。据报道，在所有SCLC患者中，RB1突变率为65%-90%，但该血浆cfDNA检测队列的RB1突变率仅为15%。作者指出，这可能与探针覆盖不全有关，靶向杂交捕获探针仅覆盖了RB1基因31%的编码序列。优化panel很重要，以便在临床应用之前，更好地捕获SCLC的典型基因组特征，包括RB1突变的高发生率。