Oncotype DX复发评分（RS）（乳腺癌21基因检测）是经临床验证的检测，可预测雌激素受体阳性/HER2阴性（ER+/HER2−）乳腺癌（BC）的复发风险。本研究纳入了在英国诺丁汉大学医院确诊ER+/HER2− BC并进行了Oncotype DX检测的患者（n= 430），分析了Oncotype DX RS与临床病理和其他生物标志物（包括增殖指数）的相关性。中位Oncotype DX RS为17.5（范围：0-69）。高RS与3级肿瘤显著相关。有丝分裂评分为1的1级或2级肿瘤均未显示高RS。低RS与特殊肿瘤类型显著相关，经典型小叶癌或管状癌患者无人RS高。RS与ER和孕激素受体（PR）表达水平呈负相关，与Ki67标记指数呈正线性相关。值得注意的是，6例出现复发的患者RS中等，而考虑传统的临床和分子参数时，这6例患者中有4例（67%）被归为高风险。本研究表明，BC的Oncotype DX RS与常规临床病理参数密切相关。一些肿瘤特征，如肿瘤分级、类型、PR状态和Ki67指数，在某些情况下或可用作替代标志物。
研究背景
乳腺癌（BC）的发病率以每年3%的速度增长。大约70%的BC患者为雌激素受体阳性（ER+）人表皮生长因子2阴性（HER2−） （luminal型）早期患者，临床风险不确定。这些患者能否获益于化疗，尚不清楚。决策工具/指数，如Predict、Magee equation、Nottingham prognostic index（诺丁汉预后指数）和Nottingham Px（NPx），综合了肿瘤分级、肿瘤大小、PR和Ki67，被用于辅助管理这些患者。然而，这些工具对luminal型早期BC的分层能力有限。多基因检测如Oncotype DX已被一些肿瘤专家用于决定这类临床风险不确定患者是否需要全身化疗。Oncotype DX 已被NCCN临床指南和St Gallen专家共识纳入管理决策模型，并被美国临床肿瘤学会（ASCO）和欧洲肿瘤内科学会（ESMO）推荐为有用的诊断工具，用于获取额外信息来补充病理学评估。在英国，英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）推荐将Oncotype DX用于指导风险不确定BC的辅助化疗决策，并已将该检测纳入这些患者的常规实践中。
Oncotype DX是经临床验证的21基因检测，包括5个参考基因和16个肿瘤相关基因。Oncotype DX使用一种算法来计算复发评分（RS），对增殖（包括Ki67）给予最高权重，其次是HER2、ER和孕激素受体（PR）表达。RS范围在0到100之间，基于与10年疾病复发风险的相关性确定阈值。基于临床试验得出的阈值，RS将luminal BC分为低、中和高风险组（分别为<18、18-30和≥ 31）。高RS组从化疗中获益最多。后来对这些阈值进行了调整，纳入了与年龄的相关性，年龄50岁以上、评分>26的患者被认为能从化疗中获益。考虑到高成本和周转时间（平均2周），几项研究探索了临床病理学参数，如肿瘤分级、大小、ER 和 PR表达水平，是否可以替代Oncotype DX检测。然而，其中一些研究存在局限性，包括具有不同特征的多中心数据，以及中低RS患者与高RS患者相比。
本研究旨在对大型单中心队列进行分析，评估RS的表现。假设，病理因素和生物标志物可以预测相当大比例的luminal BC患者的临床行为，这些患者不需要进一步进行多基因检测。
研究结果
患者特征
表1总结了患者特征。大多数患者（66%）患有浸润性BC，非特殊类型（IBC-NST），为绝经后患者（307/430例，71%）。平均肿瘤大小为2.2 cm。280/429例（65%）患者淋巴结阴性，76%的患者Ki67高表达。
表1. 临床病理特征
Oncotype DX RS
Oncotype DX RS的平均值 ± 标准偏差（SD）为19.1 ± 10.8（中位：17.5，范围：0-69）。根据TAILORx临床试验，基于调整后的Oncotype DX RS阈值进行分类，19%（81/430）的患者RS低（<11）。少数患者（21%）评分＞25（高风险）。其余患者（n=257，60%）为中风险（11-25）（图1）。
图1. 基于调整后的Oncotype DX RS阈值对患者进行分类
在LN阳性患者中，37例归为低风险（25%），95例为中风险（64%），17例为高RS（11%）。
Oncotype DX RS与临床病理特征的相关性
1级、2级和3级肿瘤的平均RS分别为14.8、15.8和25.2。高Oncotype DX RS与3级肿瘤显著相关（P < 0.0001）。3级和1/2级肿瘤的Oncotype DX RS存在显著差异（P=0.001）。尽管1级和2级肿瘤的RS没有显著差异（P=0.67），但没有1级肿瘤RS高。高RS与分级要素（有丝分裂评分3和多形性评分3）呈显著正相关性（P < 0.0001）。有丝分裂评分为1的肿瘤均未显示高RS。LN阳性肿瘤与低RS显著相关（P < 0.0001）。
特殊类型肿瘤（管状、浸润性筛状和低级别黏液性癌）均无高RS（表2）。值得注意的是，只有4/64例浸润性小叶癌具有高RS，包括2例实性型和多形型，2例混合型（含实性成分）。经典型浸润性小叶癌均无高RS。
表2. luminal BC中Oncotype DX RS与临床病理特征的相关性
RS与分子标志物和预后指标的相关性
PR阴性与高RS显著相关（P < 0.0001），而94%的低RS患者PR阳性（>10%）。值得注意的是，在逻辑回归分析中，PR状态和肿瘤分级与RS独立相关（P均<0.0001）。
增殖指数高的肿瘤与高RS显著相关，而增殖指数低的肿瘤（Ki67≤10%）均无高RS（P < 0.0001）。基于Ki67和PR表达，将队列分为4组（高/高、低/高、高/低、低/低）。所有高PR、低Ki67患者具有低或中等RS，而59%的低PR、高Ki67患者具有高RS（表3）。
表3. 结合PR和Ki67评分预测Oncotype DX RS
ER组1（1-9%）和ER组2（10-49%）的平均RS分别为26和33，而ER组3（≥50%）的平均Oncotype DX RS为18，ER组1和2与ER组3的差异具有统计学意义（P = 0.03）。
Oncotype DX RS与Magee评分存在显著相关性，50%的高RS肿瘤Magee评分也高（P < 0.0001）。然而，6例Oncotype DX显示低风险的患者Magee显示高风险（表1）。值得注意的是，本研究中没有患者Magee评分低。
尽管高RS与高风险NPx指数存在很强的相关性（P < 0.0001），但11例RS显示低风险的患者NPx显示高风险。对Magee评分与NPx进行比较，一致性很高（κ = 0.81）。
ER IHC和Oncotype DX ER状态的不一致性
在本研究中，5例（1.2%）肿瘤Oncotype DX检测报告为ER阴性（使用经过验证的Oncotype DX PCR水平评估ER mRNA水平）。对这些患者的进一步回顾显示，其中4例穿刺活检样本ER低表达，怀疑假阳性，切除样本重复IHC染色（经过验证）结果为ER阴性。第5例仍为ER阳性，认为Oncotype DX PCR检测结果为假阴性。因此，Oncotype PCR检测在80%的不一致病例中正确判断了ER状态。
生存分析
在本研究中，9例患者（2%）出现局部复发，其中6例具有低和中等RS。8例患者在随访期间出现远处转移，其中3例还出现同侧局部复发，在这8例发生远处转移的患者中，有6例（75%）具有中等RS，2例具有高RS。值得注意的是，NPx将其中4例归为高风险，其中3例接受了化疗。此外，在这些患者中，无人有丝分裂评分为1或肿瘤为1级。
在仅接受内分泌治疗的患者中，低和中等RS患者分别有98%和97%没有复发。根据进一步临床讨论，在整个队列中，27%（n=115）的患者接受了化疗，包括4%的低RS患者和14%的中等RS患者（图2）。80%的（53/68例）RS≥26的50岁以上患者接受了化疗，该组中15例RS在26至30之间的患者未接受化疗，因为在使用更新的阈值（≥26）之前，这些患者被归为中风险。相比之下，几乎所有（22/24例）RS <26的50岁或以下患者都接受了化疗。
图2. 不同风险组接受化疗患者的比例
进行比较分析，看哪些因素影响化疗的使用。化疗更常用于较年轻（P < 0.0001）、高级别肿瘤（P < 0.0001）和高Oncotype Dx RS（P < 0.0001）患者。
讨 论
基因表达谱检测在临床实践中得到越来越多的应用，用于预测早期ER+/HER2− BC的复发风险，指导个体化治疗。Oncotype DX便是其中之一。多项回顾性研究表明了Oncotype DX在BC中的临床效用，可用于指导辅助化疗决策。然而，仍需对大型单中心ER+/HER2− BC队列进行Oncotype DX RS与病理和分子因素（例如肿瘤分级、ER和PR水平以及Ki67指数）的直接比较。还需要确定哪些患者肿瘤特征可用作替代标志物，从而可能避免Oncotype DX检测。
本研究结果显示高RS和3级肿瘤显著相关，反映了分级和肿瘤行为的相关性，以及检测对增殖状态的依赖性。这与先前的研究结果一致，这些研究表明肿瘤分级与RS存在很强的相关性。没有有丝分裂评分为1的1级或2级肿瘤具有高RS。此外，发生远处转移的患者无人有丝分裂评分为1。提示这些肿瘤呈惰性，这部分患者或可不进行该检测。类似地，先前的一项研究显示，有丝分裂评分为1可能是低RS的预测指标。在该研究中，1级和2级肿瘤的平均Oncotype DX评分没有差异，这可能与大多数2级肿瘤与1级BC类似，具有低增殖率和高ER水平有关。然而，没有1级肿瘤具有高RS，而16例（7%）2级肿瘤具有高RS。
我们还发现，特殊肿瘤类型患者，包括管状癌、浸润性筛状癌、纯黏液性癌和经典型浸润性小叶癌，具有低至中等RS。已知这些BC组织学类型预后较好。只有4例浸润性小叶癌RS高，但其中包括侵袭性亚型，已知其预后比经典型差。尽管低RS与LN阳性肿瘤显著相关，但这种相关性取决于肿瘤分级，根据选择标准（NPI = 3.4-4.4），该研究中LN阳性患者肿瘤为1级或2级，已知预后较好。这种RS和LN状态之间的差异反映了Oncotype DX检测基因的特征，对增殖相关基因给予很高的权重，而侵袭相关基因权重（如果有的话）较低。尽管当选择标准改变、队列中富含3级肿瘤时，这种相关可能会消失，但目前的证据提示这些肿瘤（NPI>4.4）与高临床风险有关，英国为此类患者提供化疗。
RS与ER表达水平呈负相关。有研究显示，ER水平可以预测接受内分泌治疗的早期luminal BC患者的预后。此外，PR低表达是高RS的独立预测因子，ER+ / PR−肿瘤更具侵袭性，基因组不稳定性更高，增殖率更高。这些结果支持将PR状态整合到管理决策中。
增殖指数低的BC患者RS低。证据表明，RS与Ki67具有高度一致性。结合Ki67和PR状态将整个队列分为4组，发现所有PR高和Ki67低的患者具有低至中等RS（<26）。我们认为，Ki67与PR相结合或可对luminal BC患者进行合理分层，与RS相当。
预后测定可能彼此不完全相关，BC分子预后测定的头对头比较显示一致性中等（κ = 0.39–0.5555）。在本研究中，比较Magee equation与NPx的表现，一致性较高（κ = 0.81），几乎完美。尽管Magee equation与最初NPI之间的相关性不高，但NPI在未经选择的乳腺癌患者中表现优异，在临床中风险患者中表现一般，这可能解释了为什么在NPI效用有限的患者中使用Magee equation和其他预后分层指标。这在英国得到认可，对于NPI评分在3.4至4.4之间的患者，建议使用Oncotype DX将其进一步分为预后不同的亚组。
本研究中，使用Magee equation，所有患者Magee评分都提示中高风险，没有患者为低风险。尽管RS与NPx存在很强的相关性，但有 11例低RS患者NPx显示高风险，在这11例患者中，有4例发生了远处转移。这为病理和分子标志物在预测患者预后方面的临床价值提供了进一步的证据。对于RS与这些临床标志物结果不一致的患者，应进一步讨论。决策是否给予化疗应考虑所有因素，并应基于适当的背景。在本研究中，4例ER弱阳性患者Oncotype DX显示ESR1阴性状态。穿刺活检和切除样本重复ER IHC检测显示ER阴性（<1%），提示最初ER IHC结果为假阳性。一般来说，以及根据我们未发表的数据，ER弱阳性肿瘤（1-9%）经进一步验证（IHC和使用各种方法测定ESR1水平），约45%呈阴性。因此，如果穿刺活检样本显示ER染色1-9%，或者显示异常染色模式，可能提示假阳性，推荐重复染色。如果重复ER IHC依旧显示阳性（≥1%），则视为ER阳性，符合内分泌治疗条件，无论Oncotype DX或其他ESR1 mRNA检测结果如何，因为IHC是金标准方法。
本研究中，基于RS加用化疗是根据最初的RS阈值决定的，那时TAILORx临床试验结果还未发表。不过，所有根据最初阈值归类为高RS的患者，根据调整后的阈值，也归类为高风险。TAILORx研究显示，＞50岁且RS > 26的患者获益于化疗，与本研究一致。尽管本研究中大多数＞50岁且RS > 26的患者接受了化疗，但有一小部分患者没有接受化疗。经回顾，这些患者的RS在26至30之间，在引入更新的阈值之前，根据最初RS阈值，归为中风险。
Oncotype DX中风险患者是否进行化疗，需要考虑多重因素，取决于多学科团队（MDT）会议对风险因素的再次评估，包括肿瘤大小超过2 cm和分级（3级）、NPI评分（>4.0）、患者年龄（≤50岁）、绝经状态、淋巴结阳性和阳性淋巴结状态、淋巴血管浸润的存在以及肿瘤多灶性。除了临床医生和患者的偏好外，高Ki67和/或PR阴性被认为是临床高风险因素，支持化疗的使用。在本研究中，大多数发生远处转移的低或中等RS患者的临床病理学参数与高风险一致。识别中等风险被认为是Oncotype DX的弱点，因为不能将很大比例的患者分为低风险和高风险组。但是，考虑到复发的频率和高危患者的比例，一般认为非高危患者可以不用化疗。此外，随着更多经过验证和临床批准的预后检测（如Endopredict、Prosigna和基于人工智能的预后检测）变得可及，这种做法可能会发生变化。
综上所述，临床低风险（定义为肿瘤分级低（1级或2级，同时有丝分裂评分为1），单一成分的特殊肿瘤类型，或Ki67低表达（<10%）同时PR高表达（>10%））的luminal BC患者具有低RS，这些患者或可不进行Oncotype DX检测。肿瘤分级高、PR低表达和Ki67高表达的患者适合进一步进行Oncotype DX检测，评估是否予以化疗。此外，在RS中风险患者中，这些病理和分子特征可用于评估风险，指导化疗决策。这样，luminal BC的Oncotype DX检测将更加个体化。
参考文献：
Lashen A, Toss MS, Fadhil W, Oni G, Madhusudan S, Rakha E. Evaluation oncotype DX 21-gene recurrence score and clinicopathological parameters: a single institutional experience. Histopathology. 2023 Apr;82(5):755-766. doi: 10.1111/his.14863. Epub 2023 Feb 1. PMID: 36631400.