前庭大腺腺癌（BGA）极为罕见，具有淋巴结复发率和远处转移率高的特点。转移性BGA缺乏有效的姑息治疗方案；因此，晚期BGA仍然是妇科肿瘤专家面临的挑战。考虑到该疾病罕见，缺乏标准治疗方案，本研究讨论了BGA当前治疗相关文献，描述了一例新型个体化治疗的标志性病例。一例绝经后晚期BGA女性转诊至我们科室进行充分的评估、分期和治疗。值得注意的是，PET/CT用于分期和随访。初次手术后，患者进行了标准化疗和盆腔放疗。3个月后，患者复发，出现多个转移部位。考虑到该罕见癌症对标准化疗明显耐药，并且缺乏其他标准治疗方案，进行了所有可切除转移病灶重复微创手术，以及新型治疗，包括：首先，纳武利尤单抗联合节拍长春瑞滨，获得约7个月的临床缓解。随后疾病进展，原发性肿瘤基因检测显示PTEN缺失，预测mTOR抑制剂获益，此外，存在CCND1扩增，预测对CDK4/6抑制剂敏感。因此，接受了依维莫司治疗，影像学显示代谢显著缓解，持续12个月。此后，在病情进一步进展后，开始哌柏西利治疗，目前仍在继续，影像学显示代谢缓解。患者自诊断以来已存活54个月，体力状况良好。总之，本病例表明常规治疗方案对晚期、复发或转移性前庭大腺腺癌缺乏疗效。基于重复微创手术的个体化多学科治疗和基于基因检测的精准抗癌治疗，对该罕见妇科肿瘤患者有效，与生存期延长相关。
背 景
前庭大腺（BG）腺癌是一种极其罕见的疾病，占女性生殖器恶性肿瘤的<1%，占外阴癌的<2%。BG癌多发于绝经后女性，与非前庭大腺相关外阴癌相比，发病年龄相较小。当（1）BG区域肿瘤在组织学上符合该器官起源，（2）病理学发现从正常到肿瘤成分的明显转变区域，以及（3）在其他区域未见原发肿瘤时，该肿瘤被认为是BG原发肿瘤。
胚胎学上，前庭大腺（BG）起源于泌尿生殖窦，由几种类型的上皮组成。最常报道的BG癌类型包括鳞状细胞癌（SCC）、腺样囊性癌（AAC）和腺癌，其中腺癌约占25%。前庭大腺腺癌（BGA）起源于腺泡分泌粘蛋白的柱状上皮细胞，腺样囊性癌（ACC）腺泡特征一致，而BGA缺乏这一特征。原发性外阴腺癌非常罕见，大多数发生在前庭大腺。
BGA通常呈浸润性生长，30-55%的病例发生腹股沟淋巴结转移。诊断为BGA后，所有患者都应接受评估，确定局部和转移性疾病的范围。现有的全球文献表明，没有令人满意的成像方法来评估疾病的范围和可能的盆腔深部淋巴结转移。这种罕见肿瘤的标准治疗方案是手术——根治性局部切除加腹股沟淋巴结切除。此外，当淋巴结受累或病理显示手术切缘阳性时，建议进行辅助放疗。这种恶性肿瘤固有的侵袭性需要系统辅助治疗；然而，由于可及数据有限，这些数据仅来源于病例报道或回顾性研究，治疗方案存在很大差异，因此确定最佳治疗方案仍然很困难。所以，没有统一的证据来指导临床实践，导致对治疗方案的主观决定。
复发率较高，因组织学类型而异。早期BG癌治愈率较高，而转移性BG癌预后较差，5年生存率低于20%。BGA存活率更低，主要是由于缺乏有效的治疗选择。大多数文献是关于SCC和AAC的，只有少数病例报道和小型回顾性研究提出了BGA的特定化疗方案。BGA的特点是远处转移率高，尤其是在诊断为腹股沟淋巴结转移的女性中，且淋巴结复发率高。由于缺乏可及数据来提供具体的治疗指南，目前还没有针对晚期和复发性BGA的标准治疗方案。一些数据提示，在复发的情况下，化疗单药或联合放疗没有带来获益。此外，没有常规化疗作为姑息治疗用于转移性BGA患者的研究。因此，治疗方案决策应基于相关病例，BGA仍是妇科肿瘤专学家面临的挑战。精准医疗，例如进行全面基因检测，可以为这种罕见且难治疾病的治疗提供有用信息，实现个体化精准治疗。
本文呈现了现有的转移性BGA诊治相关文献，以及考虑到该疾病的罕见性，呈现了一例具有代表性的转移性BGA女性病例，该患者在初次手术和放化疗后复发，随后基于其基因组特征，进行重复微创手术和靶向治疗，总生存期长达54个月。
病 例
一名63岁的白人女性，产次1，没有显著病史、手术史和家族史，从另一所医院转诊至Businco医院妇科肿瘤科。2017年6月，在上一家医院，由于出现15 mm的无症状腹股沟肿块，接受了左腹股沟淋巴结活检。病理学符合腺癌转移，免疫组化显示Ki67>50%，细胞角蛋白7阳性，p16、细胞角蛋白20、雌激素/孕激素受体、CA125和TTF1阴性。之前的医生向患者提出了化疗方案，但没有进行进一步的诊断和分期。患者随后选择到我们科室接受进一步检查和治疗。检查发现腹股沟转移性疾病和BG区域不规则固定硬病灶；PET/CT显示左侧BG、左侧腹股沟区和左侧闭孔淋巴结代谢高。2017年9月12日，我们对肿瘤进行了手术切除，包括左大阴唇、左浅腹股沟和深腹股沟淋巴结切除术，并进行了腹腔镜下左髂淋巴结切除和左闭孔淋巴结切除，包括切除一个大的左闭孔淋巴结（约3 cm）。病理（图1）显示3级乳头状BGA，肌肉局灶性浸润，切缘阴性，腹股沟淋巴结大量转移，伴有包膜坏死，1/11个闭孔窝淋巴结转移，无左髂淋巴结转移（0/12）（IV期）。
图1. 组织病理学结果
然后，开始每周一次联合化疗：顺铂50 mg/m2，紫杉醇90 mg/m2。3个月后（2017年11月），随访PET扫描显示右侧髂总动脉（靠近腹主动脉与骼动脉交叉处）和闭孔窝代谢高。随后，接受手术，发现闭孔和血管周围髂淋巴结肿大，组织学检查证实转移，进行了髂、腹主动脉和闭孔肿大淋巴结切除术。考虑到之前标准化疗方案明显耐药，计划定期进行PET/CT随访。2018年2月的PET/CT显示盆腔左侧下唇区和左侧髂血管之间代谢增高。因此，2018年3月至5月，患者进行了盆腔放疗，60Gy分35次。放疗导致严重的中性粒细胞减少（G3）。2018年6月的PET/CT显示盆腔代谢降低。2018年9月的PET/CT扫描依旧显示盆腔代谢降低，但左侧闭孔外肌和左侧耻骨肌之间以及右侧前腹壁内斜肌出现高代谢不规则区域，以及两肺上叶和下叶出现高代谢肺结节（图2a）。妇科就诊时，在先前手术部位附近的阴道和会阴区域观察到结节性病变。随后，对阴道和左侧会阴有症状结节以及右侧腹壁病灶进行了手术切除；组织学检查证实存在腺癌转移。
图2. 病程中的PET/CT
在缺乏标准治疗方案的情况下，查阅文献，一些数据表明了抗PD1抑制剂对外阴癌的疗效。2018年9月15日，开始化疗联合免疫治疗：口服节拍诺维本联合纳武利尤单抗，240 mg，每14天一次。2019年2月，14个周期后，PET/CT扫描显示手术切除的右腹壁部位先前代谢增高区域消失，肺部高代谢降低，会阴持续高代谢。结果提示部分缓解；因此，继续该方案治疗。2019年4月的PET显示右肺上叶代谢进一步显著降低，提示治疗获益（图2b–d）。患者随后继续进行化疗联合免疫治疗，直到2019年7月，PET/CT显示右肺上叶、左肺下叶、会阴和阴道高代谢增高，左前腹壁和右腹股沟出现高代谢区域。对PET显示的左腹壁高代谢区域进行超声检查，发现两个高回声病变，边缘不规则，各约0.5 cm（图2e–g）。
考虑疾病进展。在缺乏其他标准治疗方案的情况下，使用NGS（FoundationOneCDx）进行了基因检测，识别潜在治疗靶点。使用FoundationOne对原发肿瘤样本进行测序：从福尔马林固定石蜡包埋肿瘤样本中提取DNA。然后，使用50–1000 ng 肿瘤DNA进行全基因鸟枪文库构建，并杂交捕获309个癌症相关基因所有编码外显子、一个启动子区域、一个非编码RNA、34个常见重排基因的选定内含子区域（其中21个基因包括编码外显子区域）。因此，该检测覆盖324个基因。使用IlluminaHiSeq平台，对杂交捕获文库进行高深度测序（中位测序深度>500，>99%的外显子测序深度>100×）。表1和表2列出了发现的意义未明的基因变异。图3展示了潜在可靶向治疗基因突变。
图3. 基因检测揭示潜在可靶向治疗CCND1、FGF4和MDM2基因扩增
表1. 患者肿瘤样本检出的基因变异
表2. 患者肿瘤样本检出的意义未明的变异（VUS）
具体而言，PTEN外显子2-5缺失预测可能对mTOR抑制剂敏感，而CCND1扩增预测可能对CDK4/6抑制剂敏感。此外，还显示MDM2扩增，微卫星状态稳定，突变负荷低（3 muts/Mb），这些结果与免疫检查点抑制剂治疗临床获益率低相关。
因此，2019年8月，开始10 mg每日依维莫司治疗。2019年10月，出现肺毒性咳嗽和呼吸困难，剂量降至5mg每日，CT扫描（图4）显示不均匀实质增厚，符合mTOR抑制剂相关肺炎。2019年11月8日，经过3个月的治疗，PET/CT扫描显示右肺病灶持续代谢活性稳定，右腹股沟区、阴道和会阴代谢降低。继续5mg每日依维莫司治疗。2020年1月30日进行了CT扫描监测病情（图4）。结果显示，右肺上叶肿块缩小，出现两个小空洞，肺毒性也有所改善。
图4. 2019年10月和2020年1月mTOR抑制剂治疗期间CT
随后，2020年2月18日，PET/CT扫描显示右肺上叶和左腹壁区域高代谢降低，阴道和会阴进一步降低，右腹股沟区域代谢不变（图2h）。2020年5月的PET扫描显示，肺部高代谢进一步显著降低，左腹壁高代谢消失，其他没有变化（图2i）。患者继续进行mTOR抑制剂治疗。2020年9月24日，治疗12个月后，CT扫描显示肺部肿块增大（约28%）（图5），其他没有变化。2020年10月，PET/CT扫描显示右肺上叶和右腹股沟区域已知高代谢转移灶代谢显著增高（图2j）。此外，会阴区域代谢保持降低。因此，2020年11月17日，停用依维莫司，并进行了浅层和深部右腹股沟淋巴结切除术。病理显示BGA转移。随后，考虑基因组特征，开始CDK4/6抑制剂哌柏西利治疗。2021年2月，经过3个月的治疗，监测PET显示高代谢肺转移灶大小缩小，数量减少（图2k）。患者目前仍在接受治疗，状态良好，无症状，体力状况评分为1，Karnofsky功能状态评分为90。即将再次进行疾病评估。
图5. 2020年9月CT。肺部肿块增大，疾病进展
讨 论
本文报道了一例采用新型疗法治疗的转移性原发性BGA病例，包括多种微创外科手术与免疫治疗，之后根据基因检测结果进行个体化系统治疗。本文BGA患者进行了基因检测，且持续进行PET/CT监测，据我们所知，是首例此类文献报道。
根据文献，手术是转移性BG癌可切除病灶的主要治疗手段。本文患者通过微创手术对每个新的可切除转移病灶进行了多次手术切除，从而疾病和症状得到控制。这些手术切除可能显著延长患者的总生存期。
相比之下，系统化疗令人失望，与预后不良相关。此外，BGA比SCC更罕见，相关研究更少，没有关于BGA特异性有效抗肿瘤药物的数据。大多数未经选择外阴癌队列研究报告了顺铂加5FU的联合化疗方案，可能对SCC比对腺癌更有效。特别是，Cardosi等人报道了12例原发性BG癌患者15年情况，58.3%的患者患有III/IV期疾病，大多数患者接受了辅助放疗和/或化疗。6例患者复发，采用了包括手术、放疗在内的单一或联合治疗方案，只有1例患者使用顺铂加5FU化疗。Copeland等人报道，在30年的时间里，36例BG癌患者中有9例复发，包括6例BGA。复发患者采用环磷酰胺，放疗，切除联合放疗，或根治性手术联合放疗。淋巴结阳性复发患者无一存活；2例患者发生远处转移，分别存活了15个月和37个月。常规化疗通常用于腺癌，本病例表明常规化疗缺乏疗效。开发新的治疗方案是有必要的，识别潜在有效的免疫治疗方法和靶向疗法可能对这种罕见疾病非常重要。
关于新型疗法，有研究探索了抗PD1抑制剂（纳武利尤单抗和帕博利珠单抗）免疫疗法在外阴癌中的疗效。纳武利尤单抗表现良好，尽管主要用于鳞状细胞癌和HPV相关癌症。在一项1b期篮子试验中，予以PDL-1阳性外阴鳞癌患者帕博利珠单抗治疗，结果令人失望，总缓解率为6%，中位无进展生存期为3.1个月。本病例中，我们将免疫疗法与节拍化疗联用，PET显示约7个月的代谢反应，实现疾病控制。
值得注意的是，本病例中，在前线治疗失败后，进行了NGS基因检测，确定肿瘤突变特征，寻求潜在的靶向治疗方案。基因检测显示以下主要可治疗变异：PTEN缺失和CCND1扩增。此外，还显示MDM2扩增，微卫星状态稳定，突变负荷低（3 muts/Mb）。
缺乏BGA基因突变相关文献数据；现有的少量数据来自对外阴癌的分析。特别是，Holway等人报道了外阴癌中PTEN突变发生率高。此外，一些外阴癌症病例报道了CCDN1突变。外阴癌其他高频突变基因，包括TP53、CDKN2A、BRCA1/2、PIK3CA、AKT1、HRAS、BRAF和HER2，尽管不仅限于BGA。最近一项外阴癌基因频谱研究表明，外阴鳞状细胞癌中PTEN突变频率为13.6%，但这些突变在HPV阳性患者中更为常见。这项研究显示了HPV阳性和HPV阴性外阴癌之间不同的突变特征，突出了其异质性，并支持同时进行HPV状态和全面基因检测，寻求潜在有效的治疗方案。
也有研究表明，一些BGA病例是外阴乳腺样腺癌，而真正的腺癌较为罕见。然而，没有将其区分的验证过的检测。此类肿瘤，包括原发性乳腺癌，可能雌激素受体和孕激素受体表达或HER2表达，也可能为基底样（三阴性）。目前，区分基底样亚型和“真正的”腺癌仅基于外阴癌细胞的位置以及腺癌细胞CAM 5.2、Ca19-9、EMA、S-100、colporin、CD3、CD20、CD45RO和CEA表达是否阳性。本病例中，免疫组化不能排除乳腺样腺癌；这是（如其他BGA病例文献报道）存在可见于乳腺癌的一些体细胞突变（如PTEN缺失）的部分原因。
本文患者检出的基因变异在其他癌种中有获批靶向药物。特别是，PTEN缺失导致PI3K–AKT–mTOR通路激活，造成细胞生长失控和凋亡抑制。PTEN缺失可以预测对mTOR抑制剂的敏感性，mTOR抑制剂已用于其他癌症（例如乳腺癌）。研究显示，mTOR抑制剂在体外对外阴癌细胞具有细胞毒性作用。同样，CCND1基因扩增患者也有靶药可用，包括CDK4/6抑制剂，如阿贝西利、Ribociclib和哌柏西利，本病例中使用了这类药物。值得注意的是，该患者使用依维莫司后无进展生存期较长，约12个月，甚至比在其他疾病（如激素阳性、HER2阴性转移性乳腺癌症，依维莫司用药证据等级高）注册试验中观察到的更长。本患者检出的另一个突变，CDKN2A缺失（以及相关p16INK4a功能缺失），在临床前研究和一些病例研究中与CDK4/6抑制剂敏感性相关，尽管在其他临床研究中没有显著相关性。然而，目前，关于转移性外阴癌患者接受靶向治疗的初步数据仍然较少且令人失望。Fu等人的I期试验纳入了16例转移性或复发性外阴癌患者接受不同靶向药物治疗，结果显示，患者的中位总生存期为4.4个月（范围为2.6-6.2个月）。值得注意的是，没有腺癌患者。
总的来说，本文患者获益于靶向治疗，特别是mTOR抑制剂，带来持续部分缓解和代谢缓解。因此，BGA患者进行基因检测对于制定个体化治疗方案可能非常重要，应收集有关此类靶向治疗在这种罕见疾病中有效性的进一步临床数据。
总之，本病例中，可切除病灶重复手术，以及基于患者突变特征的靶向治疗，与患者生存期延长和临床获益相关。值得注意的是，在本病例中，手术在控制疾病和任何相关症状方面的作用不容忽视。总的来说，本病例表明，基因检测可为罕见癌症个性化治疗制定提供信息。目前罕见癌症缺乏有效治疗方案共识。这仍然是一个重大挑战，未来需要大型前瞻性试验评估新型疗法。
参考文献：
Macciò, A.; Donisi, C.; Sanna, E.; Chiappe, G.; Nemolato, S.; Melis, L.; Oppi, S.; Mola, B.; Madeddu, C. Next-Generation Sequencing Whole-Genome Analysis for Targeted Treatment Approach of Metastatic Bartholin Gland Adenocarcinoma: An Emblematic Case Report and Review of the Literature. Diagnostics 2021, 11, 2085. https://doi.org/10.3390/diagnostics 11112085