近日，深圳市福田区人民政府公布《福田园岭八卦岭宿舍区某栋“4·26”一般高坠亡人事故调查报告》。
报告显示：2024年4月26日15时30分许，深圳市福田区园岭街道八卦岭宿舍区某栋某室发生一起高坠事故，造成1人死亡。
经调查，福田园岭八卦岭宿舍区某栋“4·26”一般高坠亡人事故是一起因现场作业人员违章冒险作业，施工单位作业现场安全管理不到位导致的生产安全责任事故。
该事故调查报告全文如下——
福田园岭八卦岭宿舍区某栋“4·26”一般高坠亡人事故调查报告
一、事故基本情况
（一）事发项目概况
涉事房屋位于八卦岭工业区2-2小区八卦岭鹏基单身公寓（以下简称八卦岭宿舍区）某栋某室，房屋建筑面积36.77平方米。2024年3月底，业主杜某飞对涉事房屋进行室内装饰装修但未进行小散工程备案登记，其中装修配套所需的室内门、防盗门、防盗网系在深圳市罗湖区新群兴塑钢店采购定制，并委托其拆除原有部分后安装，双方未签订书面合同及安全生产管理协议。
（二）事故相关单位及人员基本情况
1.深圳市罗湖区新群兴塑钢店（以下简称新群兴塑钢店），系涉事住宅防盗网商品及拆除、安装服务提供方。
2.邓某洪（死者），男，身份证号：36253119******4214，持有效高处作业证，无固定工作单位。系深圳市罗湖区新群兴塑钢店临时聘请的工人。
3.胡某平，男，身份证号：36012319******0911，持有效高处作业证。系个体工商户深圳市罗湖区新群兴塑钢店经营者，事发当天与邓某洪搭档施工。
4.杜某飞，男，涉事房屋业主。
（三）事故发生经过
2024年4月26日9时许，邓某洪与胡某平运送业主预定的门窗、防盗网货物到达涉事房屋。上午两人搭档进行了室内入户防盗门的更换，14时许开始进行旧防盗网的拆除，两人首先使用冲击钻打凿防盗网底部的混凝土，因打凿失败需要一人踩至室外防盗网上拆卸顶棚。同时，业主杜某飞站在作业面楼下设置警戒区，监护过往行人与车辆。15时20分许，邓某洪在未佩戴安全带、安全绳、安全帽的情况下一人踩在防盗网底面上使用手磨机进行防盗网顶棚拆除，胡某平站在室内接收其拆除下来的材料，此时小区保安巡逻发现此处施工，对该未备案的施工行为进行了叫停，待保安离开后，业主又让两人继续作业。作业持续至15时30分许，邓某洪在拆除三分之一左右防盗网顶棚后，突然与防盗网一起坠落至地面。胡某平第一时间拨打110并赶到一楼查看，业主杜某飞同时拨打120及110电话。随后，120救护车到达现场进行抢救，并宣布抢救无效。
（四）事故现场情况
1.事发现场室外情况
八卦岭宿舍区第某栋共8层，首层为架空层，二层至八层为标准层。事发点位于该楼某室北侧阳台，该阳台外窗为铝合金推拉窗。现场勘查时，未见该阳台窗扇及突出建筑物的防盗网，一楼地面散落有网片、木板、混凝土块、防盗网碎片、电动冲击钻、手磨机等物品。涉事窗台距一楼地面高16m。
现场勘查发现，涉事阳台防盗网的材质、样式、安装形式均与周边住户基本一致。防盗网顶部覆盖铁皮防雨，底部铺设混凝土垫板，四周使用角铁与膨胀螺栓焊接固定在墙上，下方采用斜撑杆支撑。涉事防盗网坠落后，窗户洞口左上角墙体有明显开裂破损，窗口周围外墙上遗留有多个膨胀螺栓头。固定防盗网的膨胀螺栓表面有锈蚀痕迹，与防盗网相连的焊接点完全剥离从涉事阳台窗户向下观察，楼下住户防盗网顶棚上掉落有砂轮片、实心方钢及零散水泥块。邓某洪与涉事阳台防盗网一同坠落至一楼地面，一段长1.4m×宽0.45m的防盗网顶棚掉落在坠落点5m开外，坠落高度16m。涉事防盗网坠落至一楼地面后解体，杆件连接处基本断开，防盗网底部的混凝土块及木板破碎，手磨机防护罩变形。破碎的混凝土块厚薄不均，平均厚度约3.5cm，部分角铁锈蚀异常严重。
2.事发现场室内情况
涉事房屋建筑面积36.77平方米，户型结构呈矩形，内部格局按功能划分为客、餐厅、卧室、阳台（厨房）、卫生间。事发点位于北侧阳台。
涉事房屋现场客厅地面摆放有电焊机、气瓶、折叠马凳、铝合金窗扇及部分施工工具等物品。卧室内地面放置有不锈钢网片、安全绳、安全带等物品，其中安全绳一端固定在卧室窗户与门洞间的墙体上，另一端延伸至阳台，无系挂后断裂痕迹。
经测量，阳台（厨房）窗台离地高1m，窗户洞口尺寸为宽2.25m×高1.6m。窗户下方水泥台面木板上有未使用的手磨机砂轮片，旁边为不锈钢水槽。地面散落有砂轮片、安全带、木凳及一截防盗网顶棚等物品，其中安全带无系挂后断裂痕迹。
3.涉事防盗网顶棚情况
该防盗网顶棚由铁皮、角铁及若干实心方钢组成，其表面锈蚀明显，角铁及方钢切割断面平整光滑。经现场量测，该防盗网顶棚长1.05m×宽0.45m。
（五）人员伤亡及直接经济损失情况
1.事故造成的人员伤亡
此起事故造成1人死亡，死者邓某洪，男，汉族，38岁，江西抚州市人。
2.事故造成的直接经济损失
事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）核定此起事故造成的直接经济损失为106万元人民币。
二、事故应急处置及评估情况
（一）事故信息接报及响应情况
2024年4月26日15时30分许，事故发生后，胡某平及杜某飞第一时间拨打了120急救电话和110报警电话。
事发当日16时许，区政府接报后，区应急管理局、区住房和建设局、园岭街道办事处第一时间赶到事故现场开展应急处置。
（二）事故现场应急处置情况
区应急管理局、区住房和建设局、市公安局福田分局、园岭街道办事处等部门到达现场后立即采取应急处置措施。一是封锁、保护事发现场，固定证据；二是召开警示教育会，深刻汲取事故教训，严格要求高处作业佩戴安全防护用品，杜绝此类事故再次发生。
（三）医疗救治和善后情况
经120救护车到达现场抢救，当场宣布邓某洪抢救无效。2024年4月30日，涉事双方已达成调解协议。
（四）事故应急处置评估
事故发生后，现场人员第一时间拨打110报警电话和120急救电话；接报事故后，区应急管理局、区住房和建设局、市公安局福田分局、园岭街道办事处等部门应急响应迅速，响应程序正确，现场处置得当。
三、事故原因分析
邓某洪安全意识淡薄，冒险站在距地面16m高处、承载能力有限的防盗网上进行拆除，未规范佩戴并使用安全帽、安全带等安全防护用品，防盗网在顶部部分固定点被拆除后，无法支撑其荷载而整体掉落，未采取任何安全防护措施的邓某洪随之一同坠落，是发生本次事故的直接原因。
（一）直接原因分析
1.人的不安全行为：邓某洪安全意识淡薄，在未使用安全帽、安全带等安全防护用品的情况下，冒险站在锈蚀严重、承载能力有限的防盗网上进行拆除作业。
2.物的不安全状态：涉事防盗网由角铁、实心方钢及底部3.5cm混凝土板构成，自重较大；其同时采用膨胀螺栓及斜撑杆焊接固定在墙面，平时缺少维护导致部分角铁锈蚀严重，承载能力有限。
（二）事故相关检验检测和鉴定情况
1.广东中一司法鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》（粤中一鉴[2024]病鉴字第0063号）鉴定意见显示：被鉴定人系高坠致心脏破裂而死亡。同时，《司法鉴定意见书》（粤中一鉴[2024]毒（1）鉴字第1294号）载明：被鉴定人血液中未检测出乙醇和其他常见毒药物成分。
2.受事故调查组委托，深圳市金鼎安全技术有限公司出具的《福田区八卦岭鹏基单身公寓某栋“4·26”高处坠落事故技术分析报告》认定：该起事故为一般高处坠落生产安全责任事故。
（三）其他可能因素排除
根据深圳市公安局福田分局出具的《关于邓某洪死亡的调查结论》得出如下结论：1.该人死亡排除他杀；2.死因以解剖尸体鉴定意见为准。
四、有关责任单位存在的问题
1.深圳市罗湖区新群兴塑钢店（胡某平），作业时未督促、教育邓某洪按照规范佩戴、使用劳动防护用品；未及时制止邓某洪的冒险作业行为。
2.杜某飞，涉事房屋业主，未对涉事工程进行申报登记。
五、事故有关责任单位及人员的处理建议
（一）因在事故中死亡免于追究责任人员
邓某洪，男，施工作业人员，其个人安全意识淡薄，在未使用安全帽、安全带等安全防护用品的情况下，冒险站在锈蚀严重、承载能力有限的防盗网上进行拆除作业，对本起事故负直接责任。鉴于其已死亡，建议不予追究责任。
（二）事故有关责任单位及责任人员处理建议
1.深圳市罗湖区新群兴塑钢店（胡某平），系承揽涉事作业的生产经营单位，作为个体工商户其生产经营单位属性与自然人身份具有同一性，即胡某平作为该生产经营单位的经营者，其上述行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项之规定，建议由福田区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项之规定予以行政处罚。
2.杜某飞，男，系涉事房屋业主，未对涉事施工进行申报登记，其行为违反了《住宅室内装饰装修管理办法》第十三条之规定，建议由福田区住房和建设局依据《住宅室内装饰装修管理办法》第三十五条之规定予以行政处罚。
（信息来源：深圳市福田区人民政府）