对于奥希替尼治疗后疾病进展的EGFR突变NSCLC患者，治疗策略有限。EGFR C797S继发耐药突变的出现被描述为最常见的耐药机制之一。此外，EGFR T790M突变的消失主要在暴露于二线奥希替尼治疗的耐药性患者中研究。值得注意的是，有报道称：通过研究疾病进展患者的分子图谱，EGFR敏感突变与T790M和C797S同时存在，导致对当前可用的EGFR酪氨酸激酶抑制剂产生了耐药性。本文中，我们报告了首个吉非替尼对EGFR 19外显子缺失，伴C797S突变，且T790M原发突变消失介导的一线奥希替尼耐药患者有效的临床证据。我们的研究结果强调：动态基因监测是在EGFR突变NSCLC进化过程中，了解获得性耐药机制并选择最佳治疗策略的关键方法。
背 景
针对EGFR的酪氨酸激酶抑制剂（TKI）已成为EGFR突变NSCLC患者的标准治疗方法。第三代EGFR TKI——奥希替尼（osimertinib）对同时具有EGFR敏感突变和EGFR T790M耐药突变的肿瘤有显著疗效。然而，尽管奥希替尼具有长期疗效，但由于复杂和异质性的获得性耐药机制的发展，例如EGFR继发耐药突变（包括最常见的EGFR C797S），旁路通路激活和组织学转化，会不可避免的出现临床疾病进展。值得注意的是，EGFR T790M突变的消失也在二线奥希替尼治疗耐药中进行研究。
在这些情况下，奥希替尼治疗后疾病进展的患者治疗策略有限，并且一代/二代的EGFR TKI治疗奥希替尼耐药的临床疗效在临床前模型和有限的临床病例中几乎没有报道。本文中，我们报告了首例在一线奥希替尼耐药后，使用吉非替尼有效的EGFR 19外显子缺失，伴C797S突变，且T790M原发突变消失的患者。
病例
患者男，66岁，有既往吸烟史，被诊断为转移性肺腺癌。支气管镜组织活检和实时荧光定量聚合酶链式反应（RT-PCR）检测结果显示EGFR 19外显子缺失，同时在基线期原发T790M突变（图1）。CT扫描显示肺右上叶有一 36 mm实性病变，边界不规则，伴有结节状和网状样的间质增厚，以及多个双侧肺结节。在这种情况下，患者开始每天接受 80 mg奥希替尼一线治疗，取得部分缓解（PR）。患者右侧肺门病变寡进展，隆突下纵隔淋巴结肿大，奥希替尼治疗的中位无进展生存期（PFS）为21个月（图1）。此时，液体活检未发现任何潜在的耐药机制。因此，患者接受 5000 cGy（每天200 cGy）的调强放疗治疗进展病变，并在进展后继续使用奥希替尼。在开始治疗 29 个月时，患者出现右上叶病变增大、肺门病变、纵隔淋巴结增大、右下叶肺不张和腹膜后结节等多个部位的疾病进展。在这种情况下，需要再次进行支气管镜检查，并从肺门肿块进展部位获得组织进行活检。使用下一代测序（NGS）检测发现了EGFR Glu746_Ala750delins（变异等位基因频率[VAF]: 35.18%），并确定了EGFR C797S耐药突变（VAF: 17.04%）与PIK3CA H1047L（VAF: 47.96%）和CTNNB1 S45P（VAF: 26.15%）同时出现。值得注意的是，没有检测到T790M突变（图1）。考虑到这种耐药情况，在亚历山大·弗莱明分子肿瘤委员会的建议下，患者每日接受 1 次 250 mg吉非替尼。值得注意的是，在治疗2个月时，CT扫描显示肺门病变减退，纵隔和腹膜后淋巴结显著减少，右下叶肺不张缓解，这些证明了患者取得了部分缓解（PR）。到截止日时，患者继续接受耐受性良好的吉非替尼治疗，在 4 个月治疗后疗效稳定，疾病无进展。
图1 肺部病变动态演变。
a 支气管镜组织活检；实时PCR检测
b 液体活检
c 进展部位的支气管镜检查和组织活检(肺门病变)
PFS，无进展生存期;TTD，停止治疗时间;VAF，等位基因变异频率
患者提供了标本采集、遗传分析的书面知情同意，以及用于研究和发表的知情同意。
讨 论
对于EGFR突变NSCLC患者，EGFR TKI的获得性耐药和疾病进展是不可避免的。一/二代EGFR TKI最常见的耐药机制是EGFR 20外显子T790M的突变，这种突变从空间结构上阻碍了一/二代TKI与EGFR蛋白上的三磷酸腺苷（ATP）结合位点的结合。然而，在经治患者的初诊组织样本中也能检测到T790M原发突变，其检出率取决于所分析的人群和所使用技术的检测灵敏度。在所有EGFR突变NSCLC中，如果使用常规方法，T790M原发突变频率 1%-8%；如果使用PCR超灵敏方法，频率可增至 34%-80%。但T790M原发突变的确切频率仍然存在争议。
值得注意的是，奥希替尼通过在EGFR突变的ATP结合位点上形成与C797残基的共价键，选择性地靶向EGFR激活突变，包括T790M耐药突变。因此，奥希替尼是唯一获批用于T790M阳性患者的第三代EGFR TKI。然而，在EGFR敏感突变NSCLC患者中，T790M原发突变的患者与没有这种特定突变的患者相比，一线奥希替尼的疗效是否更差，尚未进行前瞻性研究。在AURA研究的初治患者队列中，有 7 例原发T790M和L858R突变的NSCLC，据报道，6 例（86%）在奥希替尼治疗后有部分缓解，缓解持续时间为 6.9 至 27.7 个月。此外，在一项回顾性研究中，报道了 14 例接受一线奥希替尼治疗的T790M原发突变NSCLC患者，他们的中位PFS为 19.8 个月，这与我们病例中发现的 21 个月的PFS一致。在这种情况下，目前正在进行的AZENT 2期临床试验（NCT028425）正在评估一线奥希替尼在诊断时存在T790M突变的NSCLC患者中的疗效。尽管人们正普遍研究奥希替尼疾病进展中的耐药机制，但在基线期同时存在EGFR敏感突变和T790M原发突变的肿瘤的耐药机制尚未得到研究。
相反的是，T790M消失代表了约 50%-60% 的二线奥希替尼治疗后疾病进展患者的耐药机制。值得注意的是，这种机制被发现与奥希替尼治疗早期出现的疾病进展有关，可能与KRAS突变、MET扩增、小细胞转化和基因融合等竞争性耐药机制的出现有关。然而，正如我们的病例——在一线奥希替尼治疗后出现疾病进展，T790M原发突变消失，这种情况很少被研究。
重要的是，对奥希替尼耐药最常见的继发耐药机制是获得性C797S突变，在一线和二线奥希替尼治疗后，分别有 7% 和 10%-26% 的患者出现了这种突变。由于ATP结合位点EGFR 797 密码子的半胱氨酸被丝氨酸取代，导致奥希替尼和突变的EGFR之间的共价键残基丢失，也导致对其他不可逆的第三代TKI产生交叉抗性，但对第一代或第二代EGFR TKI没有交叉抗性。这一生物学概念正在ORCHARD 2期试验（NCT03944772）的A组中进行临床研究。
在T790M突变合并C797S突变的情况下，根据获得性C797S的等位基因的不同，提出了不同的治疗策略。如果C797S突变是反式的，第一代和第三代EGFR TKI有效；而当C797S是顺式的，肿瘤细胞对所有可用的TKI都有抗性，需要新的第四代TKI来恢复对EGFR抑制的敏感性。相反，在原有EGFR敏感突变存在、T790M消失的EGFR突变患者中，也可以通过重新采用第一代TKI进行靶向治疗，即使继发C797S突变。这一假设主要基于揭示吉非替尼和阿法替尼抗肿瘤活性的临床前模型，因为原先的药物结合口袋不受影响。值得注意的是，在这些模型中未观察到第三代EGFR TKI的疗效。
据我们所知，这是首例在一线奥希替尼耐药后，使用吉非替尼有效的EGFR 19外显子缺失，伴C797S突变，且T790M原发突变消失的患者。相比之下，其他病例报告了第一代和第二代EGFR TKI在二线奥希替尼获得性耐药患者中的活性。有研究人员报道了第一代TKI吉非替尼在获得性C797S突变和T790M消失介导的二线奥希替尼耐药患者中有效。同样，其他研究人员报道了由L718Q/V三级突变和T790M消失介导的二线奥希替尼获得性耐药患者，对第二代TKI阿法替尼和达可替尼单药治疗的反应。我们的病例表明，奥希替尼耐药性是在T790M原发突变及其消失，和同时获得C797S突变的背景下产生的，这可以从疾病进展部位的一系列活检中得到证实。
最后，应该强调一些局限性。首先，克隆性分析评估T790M原发突变和EGFR 19外显子的缺失是否发生在同一克隆中，将更深入地了解耐药的内在机制。其次，由于在基线期缺少下一代测序（NGS）分析，我们无法将PIK3CA p.H1047L的功能获得性致癌突变定义为已证实的奥希替尼获得性耐药机制。值得注意的是，PI3K/AKT/mTOR通路的激活已被描述为EGFR TKI脱靶耐药的主要机制之一。
结 论
鉴于耐药的复杂性和异质性，EGFR耐药突变患者的个体化治疗是必要的。动态基因监测对于确定获得性耐药机制以推动最佳治疗策略至关重要。
参考文献：
Enrico D, Tsou F, Catani G, Pupareli C, Girotti MR, Ulloa Alvarez DE, Waisberg F, Rodríguez A, Reyes R, Chacón M, Reguart N, Martín C. Overcoming Resistance to Osimertinib by T790M Loss and C797S Acquisition Using Gefitinib in a Patient With EGFR-Mutant NSCLC: A Case Report. JTO Clin Res Rep. 2022 Dec 28;4(2):100456. doi: 10.1016/j.jtocrr.2022.100456. PMID: 36798785; PMCID: PMC9926104.