直肠鳞状细胞癌（RSCC）是一种罕见的直肠恶性肿瘤。由于其发病率极低，目前仍缺乏高级别治疗证据和临床共识。本文报道了1例伴PD-L1高表达的RSCC患者的治疗过程。首先，该患者接受了2个周期的帕博利珠单抗免疫治疗，但疗效欠佳。随后，在初始方案的基础上同步进行了4个周期的mFOLFOX6化疗。术后淋巴结虽获得部分缓解，但原发灶变化仍不明显。随后患者接受放疗，并联合6个周期的PC（白蛋白结合型紫杉醇+奈达铂）方案化疗和帕博利珠单抗治疗。最终，患者达到无疾病证据（NED）状态，随访12个月未发现复发或转移迹象。本文是首例报道伴PD-L1高表达的RSCC患者获得完全缓解的报告。回顾该患者的整个治疗过程，发现放疗的参与是疗效突破的拐点，这可能为RSCC患者综合治疗方案的选择提供新的思路。
背 景
直肠癌是一种常见的胃肠道恶性肿瘤，其中90%以上为腺癌，鳞状细胞癌（SCC）仅占0.1-0.25%。直肠腺癌（RAC）和直肠鳞状细胞癌（RSCC）在流行病学、发病机制、治疗和预后等方面存在差异。与常见的RAC相比，RSCC预后较差。RSCC和肛门SCC具有相似的分子特征，与RAC存在显著差异。RSCC的发病机制目前尚不清楚，可能与吸烟、既往辐射暴露、鳞状皮炎、慢性直肠炎、人类免疫缺陷病毒（HIV）感染和人乳头瘤病毒（HPV）感染有关。
鉴于RSCC的罕见性，其临床数据、治疗模式和生存结局大多局限于个案报告、汇总的荟萃分析及监测、流行病学和最终结果（SEER）数据库分析。迄今为止，RSCC的治疗尚无推荐方案。过去手术是标准治疗方案，近年来放化疗（CRT）成为首选治疗方案。随着医学的发展，免疫疗法的兴起为恶性肿瘤的治疗带来了新的曙光，但免疫疗法在RSCC中的应用仍是空白。本文报道1例伴PD-L1高表达的RSCC患者的治疗过程，该患者经过个体化综合治疗后达到了NED状态。
病 例
患者女，54岁，于2021年4月因间断大便出血到河北医科大学第四医院放射科就诊。体格检查：肛门外观正常，直肠指检时距肛门5 cm处（6 -12点）可触及肿块，肛门括约肌收缩正常，拔除手指后手套轻度沾血。电子结肠镜检查显示直肠黏膜粗糙，肿瘤向直肠内突出，距肛门5-10 cm，肿块下极位于齿状线上方1cm（图1A）。病变活检显示为SCC（图2A）。免疫组化结果显示，AE1/AE3（+）、P40（+）、CK5/6（+）、Ki-67（70%）、MLH1（+）、FMS2（+）、MSH2（+）、MSH6（+）、PD-L1 （VENTANA SP263）（CPS：60）、PD-L1 （DAKO 22C3）（CPS：50）（图2B）。基因检测显示，KRAS、NRAS和BRAF均未发现突变位点，微卫星不稳定（MSI）状态为微卫星稳定（MSS）。腹部MRI检查发现肿瘤侵犯子宫后壁，肿瘤远端距肛缘6.3 cm（图3A）。18F-FDG PET/CT显示原发灶的SUVmax为13.8，肠系膜、髂血管、腹主动脉、纵隔、左颈部及双侧锁骨上淋巴结的SUVmax均> 2.0。在这些可疑淋巴结中，第二腰椎水平的主动脉旁淋巴结对18F-FDG摄取能力最强，SUVmax为8.0（图4A）。
图1 （A）患者的基线电子结肠镜检查结果。（B）免疫治疗2个周期后，肿瘤大小无明显变化，但表面充血。（C）显示直肠肿块消失，原区可见纤维化。
图2 （A）活检显示为鳞状细胞癌。（B）免疫组化PD-L1检测。
图3 （A）患者的基线腹部MRI。（B）免疫治疗2个周期后，肿瘤的大小和形态无明显变化。（C）经过一系列综合治疗后，原肿块消失。（D）随访1年，病情稳定，无复发。
图4 （A）患者的基线PET/CT。（B）显示在基线扫描上发现的异常淋巴结大部分已消失，但直肠肿块和第二腰椎水平的主动脉旁淋巴结无明显变化。（C）显示患者最终达到NED状态。
•抗肿瘤治疗过程
目前对于RSCC患者尚无有效的治疗方案。鉴于该患者的一个特殊性，即PD-L1高表达，故选择免疫检查点抑制剂（ICIs）作为初始治疗。接受2个周期的帕博利珠单抗免疫治疗后，患者症状无明显缓解，影像学检查肿瘤未见缩小（图3B）。电子乙状结肠镜复查显示距肛门5 -10cm处有一个隆起性肿块，表面充血（图1B）。鉴于上述情况，并且在复查影像学中未发现新的可疑病灶，因此将现阶段的疗效评估为疾病稳定（SD）。
由于帕博利珠单抗单药治疗的疗效欠佳，多学科团队（MDT）进行了讨论。于2021年6月21日至9月29日将治疗方案调整为帕博利珠单抗联合mFOLFOX6（氟尿嘧啶、亚叶酸钙、奥沙利铂）治疗4个周期。患者在整个治疗过程中依从性较好，不良反应轻微。实验室检查未见明显血液学毒性，心功能、垂体功能、BNP、肌钙蛋白、甲状腺功能监测未见异常。疗程结束后，患者便血症状基本消失，但里急后重仍存在。再次PET/CT显示原发病灶SUVmax为10.2。虽然在基线扫描发现的异常淋巴结大部分已消失，但第二腰椎水平的主动脉旁淋巴结无变化，SUVmax为4.1（图4B）。
因此，在第二次MDT时，专家们一致认为大部分转移性淋巴结已经消失，剩余病灶主要集中在原发灶和主动脉旁淋巴结，强烈推荐局部治疗（包括手术切除、放疗）。因患者拒绝手术，故进行盆腔IMRT（PTV：50.4Gy/28F，1.8Gy/F）和腹腔淋巴结SBRT（PTV：42Gy/7F，6Gy/F）。放疗过程顺利，患者无明显不适。放疗结束2周后疗效评估结果显示，患者里急后重、便血症状消失，病灶明显缩小，未发现新的可疑病灶。该阶段疗效评估为部分缓解（PR）。
考虑到mFOLFOX6对该患者疗效不佳，进行了第三次MDT，将化疗方案改为PC（白蛋白结合型紫杉醇+奈达铂），该方案对食管、肺等SCC有效，并继续使用帕博利珠单抗。2021年11月13日至2022年3月25日，使用该方案治疗共6个周期。治疗过程顺利，患者未出现明显血液毒性及肝肾功能损害。最后仅出现足部轻度麻木，无疼痛等不适，考虑为化疗药物的神经毒性。该阶段治疗结束后，详细评估患者的疗效。电子乙状结肠镜复查显示，肿瘤距肛门5cm，放疗后呈瘢痕样改变，黏膜光滑，未见明显新生生物（图1C）。结肠镜检查显示直肠肿物消失，肠黏膜呈瘢痕样改变。腹盆腔MRI均未发现占位性病变（图3C）。PET/CT显示原发灶18F-FDG轻度摄取，SUVmax为1.6，基线扫描时18F-FDG异常摄取的淋巴结全部消失（图4C）。在总体治疗方案结束后的12个月内，对患者进行了4次随访，未发现复发病灶（图3D）。因此，该患者获得NED状态。
讨 论
RSCC是一种罕见的胃肠道恶性肿瘤，目前缺乏高级别治疗证据和临床共识。本文患者的特异性在于伴PD-L1高表达和MSS状态。Takashi Kojima等人发现，在PD-L1表达呈阳性的食管SCC患者中，与单独化疗相比，帕博利珠单抗可使疾病死亡风险降低37%，1年OS几乎翻倍（10.3m vs.6.7m）。在晚期肺鳞癌一线治疗中，与单独化疗相比，帕博利珠单抗联合PC方案显著提高中位PFS（6.4m vs. 4.8m）和OS（15.9m vs. 11.3m）。然而，在KEYNOTE-028研究中，对于结直肠癌，23例PD-L1表达呈阳性的患者中只有1例对帕博利珠单抗的治疗有应答，且该患者伴MSI-H。对于本文患者，鉴于其伴PD-L1高表达，故使用ICIs，选择帕博利珠单抗作为初始治疗方案。遗憾的是，该阶段的治疗效果不佳，这可能与肿瘤位置特殊导致的治疗异质性有关。
众所周知，结直肠由于其特殊的位置和功能，是人体菌群的主要栖息器官，其复杂的微环境在各种肿瘤的发生发展中起着重要作用。研究发现，肠道菌群状态与肿瘤患者对免疫治疗的应答密切相关。Gopalakrishnan等人检测了112例接受抗PD-1免疫治疗的黑色素瘤患者的口腔和肠道微生物，发现应答患者和未应答患者的肠道微生物组的多样性和组成存在显著差异。Routy B发现肿瘤患者对ICIs耐药的主要原因为肠道微生物组成异常。研究人员将对ICIs有应答的癌症患者的粪便微生物群移植到无菌或抗生素治疗的小鼠中，可以提高ICIs的抗肿瘤效果。
鉴于本文患者在PD-1抑制剂治疗2个周期后疗效欠佳，故在原方案的基础上联合了经典的mFOLFOX6结直肠癌化疗方案。经4个周期的治疗后，阳性淋巴结的18F-FDG代谢能力明显降低，但原发病灶的大小和代谢能力无明显改善。结合上述文献，这种情况也可能与位于肠道的原发灶与非肠区淋巴结的菌群环境差异较大有关。
放疗作为一种局部治疗手段，已广泛应用于中低位局部进展期直肠癌的综合治疗中。SEER数据库对1998-2011年间接受治疗的999例RSCC患者的分析表明，接受放疗的患者中位OS显著高于未接受放疗的患者（135m vs. 51m）。同样，在美国国家癌症数据库（NCDB）对2004年至2015年3405例RSCC患者的分析中，接受根治性放化疗的患者比单纯手术的患者有更高的中位OS（108m vs.76m）（p=0.012）。虽然目前对于RSCC的放疗靶区、照射剂量、分割方式等尚无统一结论，但本例患者接受盆腔和腹腔淋巴结常规大分割放疗后获得了较大程度的PR，进一步验证了放疗在RSCC中的重要价值。
大量研究表明，放疗在提高肿瘤患者免疫治疗疗效方面发挥着重要作用，这与两种治疗方式能够相互获益的抗癌机制有关。Gao等人既往报道了1例食管SCC患者，抗PD -1免疫治疗的基础上进行了10次三维适形放疗（TD：20Gy），患者食管和纵隔病灶明显缩小，取得了较好的疗效。此外，在肾细胞癌的常规治疗中，免疫疗法正在彻底改变现有的治疗策略。采用低剂量、低分割的放疗方案可以克服肿瘤的放疗抵抗。这种由免疫系统介导的效应可以通过放疗与免疫治疗相结合而增强。研究发现，放射治疗可直接损伤肿瘤细胞的DNA，刺激新的抗原产生，上调肿瘤微环境中趋化因子CXCL10和CXCL16的表达水平，促进细胞毒性T淋巴细胞向肿瘤迁移，增强靶细胞表面PD-L1的表达，提高抗PD-L1治疗的效果。此外，树突状细胞的PD-L1表达是肿瘤中T细胞免疫的关键调节因子，局部高剂量照射导致肿瘤相关树突状细胞的活化，进而导致肿瘤特异性CD8+ T细胞的功能增强，从而确定了放疗诱导肿瘤特异性免疫动员的机制。除放疗外，化疗也可与免疫治疗产生较好的协同作用。化疗可以破坏免疫抑制细胞的活性，如调节性T细胞（Treg）、分泌白细胞介素-17的T细胞、髓源性抑制细胞（MDSC）和肿瘤相关巨噬细胞（TAM）。不仅如此，化疗还可通过诱导肿瘤细胞凋亡、上调MHC-Ⅰ类分子表达、促进树突状细胞成熟等方式促进免疫应答。总之，放化疗可以提高免疫治疗的疗效。在本文患者的早期治疗中，虽然帕博利珠单抗的疗效不佳，但在放疗后继续应用帕博利珠单抗，并将化疗方案从mFOLFOX6调整为PC。PC联合ICIs治疗6个周期后患者获得NED状态，随访12个月未见复发或转移迹象。
本文患者在治疗过程中存在一定的局限性。首先，初始治疗方案受到了非医学因素的干扰。事实上，一些地区规范的医疗行为很大程度上受到患者家属意见的影响。这不仅是一个医学问题，也是一个人文认知问题。要克服这种现象，任重道远。另一个局限性是医师对SCC中PD-L1高表达的期望过高，没有充分考虑ICIs在结直肠癌治疗中的特异性。最后的局限性在于化疗方案的选择。保守坚持结直肠癌的经典化疗方案，未对其特殊病理类型进行深入探讨。尽管在整个治疗过程中遇到了一些挫折，但放疗后患者的治疗效果得到了显著改善。可以说，放疗的选择是患者疗效提升的重要拐点，放疗后全身性治疗方案的调整进一步巩固和提高了疗效。
综上所述，对于PD-L1高表达和MSS状态的RSCC患者，ICI单药治疗似乎不是一个有利的治疗选择。综合治疗联合放疗可能是使此类患者获益的一种治疗策略。但放疗干预的最佳时机和放疗技术的应用细节仍是亟待解决的问题。有必要积累和总结这一罕见疾病的治疗经验，开展相关临床试验。
参考文献：Qu F, Xiao L, Xiao Y, Gao C, Wang X, Wang Y, Gao Y, Wu F, Liu M. Case Report: Intervention of radiotherapy improves the prognosis of rectal squamous cell carcinoma with high PD-L1 expression and enable patients to obtain NED status. Front Immunol. 2023 Jul 14;14:1235697. doi: 10.3389/fimmu.2023.1235697. PMID: 37520582; PMCID: PMC10382127.