在RET重排的非小细胞肺癌（NSCLC）患者中，大多数对RET特异性酪氨酸激酶抑制剂（TKI）的耐药性是不依赖RET机制驱动的。本文介绍了首例RET重排肺腺癌（LUAD）转化为小细胞肺癌（SCLC）作为普拉替尼获得性耐药机制的病例报告。一名43岁患者因胸腔积液显示RET重排的LUAD就诊。在对普拉替尼产生反应14个月后，对进展的胸膜病变进行活检，发现表型转化为SCLC。分子检测发现，原发腺癌和复发SCLC有相同的RET融合和TP53突变。患者改用卡铂和依托泊苷化疗后取得部分缓解，6个月后病情进展。组织学转化可能是RET-TKI耐药的一种机制，应考虑重新活检以适应后续治疗。
背 景
据报道，RET融合基因在1%-2%的肺癌中存在。化疗和/或免疫治疗，以及多激酶抑制剂，表现出一定的疗效。塞普替尼（selpercatinib）和普拉替尼（pralsetinib）是两种新的选择性RET TKI，表现出良好的耐受性和强大的疗效（包括中枢神经系统转移），在经治患者和未接受治疗的患者中，客观缓解率（ORR）分别为55%和85%。对这些选择性RET-TKI的耐药机制目前正在研究中，而且在很大程度上仍是未知的。有研究表明，大多数已确定的耐药性机制不依赖RET机制驱动，如MET或KRAS扩增。然而，没有向鳞状细胞或SCLC的组织学转变的报道。
本文描述了据研究人员所知的第一例RET重排肺腺癌在普拉替尼治疗后转化为SCLC的病例。
病例
患者女，43岁，有轻度吸烟史，出现胸壁疼痛、呼吸困难和体重减轻。CT显示孤立性左侧胸膜腔积液，PET-CT及脑磁共振成像未见其他病变（cTxN0M1a）。胸膜液细胞学检查显示肺源性腺癌（TTF1+），且未见PD-L1表达。由于免疫化学检测到间变性淋巴瘤激酶（ALK）的表达，我们立即开始使用阿来替尼（alectinib）治疗。然而，基因检测没有发现任何ALK重排，因此需要进行胸膜活检来解释这一差异。镜下可见胸膜壁层被腺泡状或乳头状腺癌浸润（图1A-1E）。免疫组化显示肿瘤细胞TTF1和TP53的核表达强，与TP53突变一致，无Syn（突触素）、RB1、CD56和嗜铬粒蛋白抗体染色（图1B-1E）。ALK的免疫活性弱。通过靶向RNA测序，发现CCDC6的5'端和RET的3'区域之间的融合，没有发现ALK重排、MET扩增或KRAS突变。同时，在阿来替尼治疗下，呼吸系统症状和胸痛加重，胸腔积液增多，并出现淋巴管炎（图2A）。由于这种新检测到的CCDC6::RET重排，治疗切换到普拉替尼，并产生了14个月的快速且几乎完全缓解（CR）的疗效，并具有良好的临床耐受性，以及I级中性粒细胞减少症（图2B）。
图1 2种肿瘤的组织学特征(1A-1H和1J放大200倍，1I放大400倍 )
1A-1E 原发肿瘤表现为腺癌形态特征，有细胞不呈典型腺样特征，伴间质反应
1A HE染色；1B 肿瘤细胞显示TTF1的免疫反应性；1C 与突触素的免疫反应性
1D 对TP53有强核染色(突变模式) ；1E RB完全缺失
1F-1J 第二种肿瘤表现为小细胞肺癌的特征，小细胞密集排列，细胞质稀少，核成型，核染色质呈细颗粒状
1F HE染色；1G TTF1染色细胞；1H 突触素颗粒胞质免疫反应性
1I TP53核染色(突变模式)；1J RB完全缺失
图2 患者临床病程的放射影像、治疗史和基因检测结果
A 开始使用普拉替尼前的基线情况
B 在2次扫描评估后获得对普拉替尼的最佳反应
C 用药14个月后疾病进展
D 卡铂加依托泊苷4个周期后的最佳反应
不幸的是，随访CT扫描显示疾病进展，伴有结节性胸膜病变和左侧淋巴结肿大(图2C)。进行新的胸膜活检以确定对普拉替尼耐药的机制（图1F-1J）。镜下可见致密排列的小细胞，胞质稀少，核成型，核染色质细颗粒状。有丝分裂率高，Ki-67增殖指数达90%。细胞弥漫性表达TTF1和神经内分泌标志物（嗜铬粒蛋白、Syn和CD56）。细胞角蛋白AE1/A3呈点状核旁染色，RB1表达缺失，诊断为SCLC。使用全转录组RNA测序的分子检测发现了TP53突变以及与第一次活检中相同的CCDC6::RET融合。进行无监督聚类分析（图3），比较两种肿瘤的表达和致癌变异。分析表明，初始LUAD与我们数据库中的其他LUAD聚类，疾病进展的SCLC与NeuroD1亚型SCLC聚类。
图3 无监督聚类分析，根据分子亚型，SCLC以蓝色、绿色或粉红色表示（PMID 30926931）。本文报告的案例用红框突出显示。
最初的腺癌与其他腺癌分组，SCLC与SCLC分组（更准确地属于NeuroD1亚型）
该数据库包括另一例exADK-SCLC（蓝色和粉色），它们与SCLC的ASCL1亚型分组
患者随后接受依托泊苷-卡铂化疗。患者在 6 个周期后获得部分缓解（PR，图2D），并对剩余的肺门淋巴结进行纵隔放疗。不幸的是，随着腹痛的发作，发现了脑、肝、胸膜的快速弥漫性进展，以及骨转移。活检证实为同一SCLC侵犯肝脏。卡铂联合紫杉醇的二线化疗正在进行中。
讨 论
在接受靶向治疗的EGFR突变和ALK重排NSCLC患者中，存在SCLC转化；也有未经TKI治疗的EGFR突变的LUAD向SCLC转化的报道。这表明：无论是初始的基因驱动因素还是TKI类型都不是SCLC转化的充分、甚至是必要条件。在此，我们报道了RET重排肺腺癌向SCLC的表型转化，作为普拉替尼的获得性耐药机制。
在我们的病例中，SCLC是转化的结果而不是二次原发肿瘤的假设得到了临床表现的支持：在一名轻度吸烟的年轻女性中，首次发生RET重排的LUAD，并对普拉替尼有反应。分子和聚类分析也支持这一观点：在两种肿瘤中有相同的CCDC6::RET融合，每一种肿瘤的表达与我们数据库中来源于相同组织学的肿瘤聚类。此外，在普拉替尼治疗下，延长的无进展生存期（PFS）为14个月，比通常报道的一线治疗（9.1个月）更长，这与已经存在的小SCLC克隆不一致——如果没有适应治疗，会迅速进展。
我们还通过免疫组化在LUAD和SCLC中观察到相同的TP53突变和RB1失活。这两种抑癌基因在SCLC的发生中起重要作用，并可能促进了肿瘤从腺癌发展为SCLC，这与肺腺癌和SCLC潜在的共享细胞起源理论（肺泡II型细胞）相一致。重要的是，它们可以预测LUAD的转化。在文献中，这种SCLC亚型未被描述为由LUAD转化为SCLC。在我们的病例中，进展中的SCLC与NeuroD1亚型聚类，而我们数据库中另一例EGFR-LUAD转化为SCLC的病例与ASCL1亚型聚类。聚类分析显示，在这2例转化病例中，分别过表达NEUROD1和ASCL1 mRNA。需要进一步的研究确定这些SCLC亚型是否属于转化后的LUAD的一部分。
事实上，SCLC转化导致我们给予卡铂+依托泊苷化疗，文献报道的45%的患者最初反应良好，这强烈支持在靶向治疗下进展的患者重新活检的必要性。此外，全面筛查NSCLC中的TP53和RB1基因，有助于发现有组织学转化风险的患者，并据此调整治疗方案。
参考文献：
Gazeu A, Aubert M, Pissaloux D, Lantuejoul S, Pérol M, Ikhlef N, Bouhamama A, Franceschi T, Swalduz A. Small-Cell Lung Cancer Transformation as a Mechanism of Resistance to Pralsetinib in RET-Rearranged Lung Adenocarcinoma: A Case Report. Clin Lung Cancer. 2023 Jan;24(1):72-75. doi: 10.1016/j.cllc.2022.10.005. Epub 2022 Nov 1. PMID: 36437214.