陈阿姨最近路过利群医院时又来普外科看望一下她的医生。她开心地说“我是一例与肠癌完美错过的患者”
2021年，陈阿姨因“中上腹部胀痛伴恶心、呕吐7小时”就诊普陀区利群医院急诊。通过急诊外科的医生的诊治，考虑患者胆囊结石伴急性胆囊炎。为了进一步手术治疗，患者收治至普外科病房。入院后病房医生详细询问患者病史，捕捉到患者有大便次数增多及不成型的病史。进一步行肛门指检发现直肠距肛门5厘米触及环绕一周的增殖性病灶。为了进一步明确诊断，遂安排了肠镜检查。肠镜检查除了证实直肠增值性病灶、取活检以外，还发现了其他结肠息肉，一并予以摘除。肠镜活检病理：直肠锯齿状腺瘤，伴低级别上皮内瘤变，局灶高级别上皮内瘤变可疑。
锯齿状腺瘤(serrated adenoma， SA)是一种同时具有增生性息肉的锯齿状结构和传统腺瘤异型性上皮的新型腺瘤。主要分布在盲肠、乙状结肠和直肠。SA是一种良性疾病，有一定的癌变概率。虽然是良性疾病，但是陈阿姨这个锯齿状腺瘤位置非常不好：环绕一周、且距肛门就5厘米。经内镜或者经肛门手术都存在困难。经腹手术因位置较低，存在保肛困难或者肛门功能不良等因素。充分讨论的基础上，决定行腹腔镜（微创）下直肠前切除，保留患者肛门。同时为了保证手术安全和肛门的功能，预防性做回肠造口。“顺便”切除了胆囊。一次手术治疗两个疾病。术后大病理证实锯齿状腺瘤。手术后通过医生的详细检查，发现陈阿姨保留的肛门收缩力量差，而且直肠的吻合口还发生了炎性狭窄。通过医生的指导，陈阿姨加强锻炼肛门功能，同时予以“扩张器”循序渐进扩张吻合口。通过不到半年的时间，不但解决了吻合口狭窄，而且肛门功能恢复非常好。八个月后顺利还纳了回肠造口。
陈阿姨在治疗胆囊结石伴胆囊炎过程中发现直肠SA，不仅得益于外科医生详细的病史询问和体格检查，也和患者密切配合相关。但是陈阿姨这个SA生长的范围大：纵向生长达5-6厘米、横向占据整个肠腔，而且离肛门非常近。良性疾病患者一般不能接受挖除肛门。通过精准手术和术后管理，陈阿姨恢复满意。所以她说：“我是一例与肠癌完美错过的患者”。
借助这个典型通过肠镜筛查发现癌前病变的病例，将从以下7个方面向大家介绍一下大肠癌的相关知识。
一、大肠的功能与分类：大肠包括盲肠、升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠及直肠。大肠的主要功能是：吸收肠道内水分、形成并运送大便功能。
2、 大肠癌概况：大肠癌是常见的恶性肿瘤，包括结肠癌和直肠癌。大肠癌的发病率从高到低依次为直肠、乙状结肠、盲肠、升结肠、降结肠及横结肠，近年有向近端（右半结肠）发展的趋势。其发病与生活方式、遗传、大肠腺瘤等关系密切。中国相对于欧美，属于低发地区。但无论是欧美还是亚洲，大肠癌都是高发肿瘤，2020年全球新发大肠癌病例位居第三位（乳腺癌、肺癌之后）。中国新发大肠癌55万例，位居第二位，仅次于肺癌。大肠癌高发于40-70岁人群，男女比例为2-3:1。近些年有逐步逐步增加及年轻化特点。大肠癌常见于中老年患者，但却绝非中老年人的“专利”，近年我们治疗最年轻大肠癌病例为34岁女性。
3、 大肠癌的发病因素：大肠癌的发生是环境因素和遗传因素双重作用的结果。1、环境因素：与高脂肪低纤维素饮食、大肠慢性炎症、肠道血吸虫病、盆腔放射、环境因素（如土壤中缺钼）、吸烟等密切相关。但年轻人由于接触环境中各种致癌因子的时间较短，所以年轻人发生大肠癌与遗传因素密切相关。2、遗传因素：已经证实大肠癌与遗传相关。有明显的家族史患者，同时其直系亲属（父母、子女、兄弟姐妹）发生大肠癌的概率是普通人群的3-5倍。
4、 大肠癌的症状：大肠癌早期无明显症状，发展到一定程度才会出现相关症状。一旦出现症状，左边的结肠与右边结肠癌症状有不同特点。左边的降结肠、乙状结肠及直肠主要表现为：大便次数增多、大便不成型及便血等。肠癌出血是肿瘤糜烂面出血，就如“墙面渗水”，渗血量小，血液暗红。肠癌肿瘤的反复刺激还使患者有排便不尽感，导致排便习惯的改变，如便秘腹泻交替、次数增多等。右边的盲肠、升结肠主要表现为：食欲不振、恶心、呕吐、贫血、疲劳、腹痛等，无论哪一段大肠癌，因肿瘤发展和消耗，都会导致食欲减退、体重减轻等症状。
5、 大肠癌的诊断：大肠癌的诊断手段包括粪便隐血、粪便基因检测及肠镜检查等。粪便隐血和基因检测是一种筛查手段，后者准确率更高，达90%以上。肠镜检查示肠癌诊断金标准，肠镜下活检病理以明确诊断。肿瘤指标CEA更多用于术后随访，提示复发转移意义更大。
6、 大肠癌的治疗：大肠癌的治疗手段包括：根治手术、化疗、放射治疗、靶向治疗、免疫治疗及中医中药治疗等。对肝转移性肿瘤可以采取栓塞、射频消融等治疗手段。不同分期治疗手段不一，当然目前根治性手术仍然是大肠癌获得治愈的唯一治疗方式。
7、 大肠癌的预防：预防大肠癌的主要方法有：低脂、高纤维、高维生素饮食。不抽烟、少饮酒及作息规律。及时治疗肠道炎性疾病。达到一定年龄（45岁）定期行肠镜检查，及时处理肠道息肉、腺瘤。肠镜未发现息肉及炎症患者，在良好的生活习惯下，建议2-3年检查一次。随着年龄增加，考虑增减检查频率。比喻说60岁以后每年检查一次。尽早发现大肠息肉、腺瘤等等癌前病变并予以处理。减少大肠癌的发生。有家族性肠癌病史需要提前行结肠癌的筛查并增加检查频率。高危人群在出现肠癌的常见症状时，尽早行结肠镜检查，发现问题尽早治疗，以免错过最佳治疗时机。
大肠癌虽然逐渐呈高发态势。但是保持上述好的生活习惯，结合个体及家族情况。及时行肠镜检查发现肠道炎症、息肉、腺瘤，并予以处理。能很大程度预防大肠癌的发生。大肠癌并不可怕，可怕的是发现得太晚，错过根治性切除的手术时机。只要早期发现，治疗的效果都很好。
作者：何承祥
上海市普陀区利群医院