导读
中国卒中学会第五届学术年会暨天坛国际脑血管病会议于2019年6月28-30日在北京国家会议中心召开。在会上，来自北京协和医院神经科的倪俊教授进行了题为“脑微出血与抗栓治疗”的精彩演讲。
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脑微出血（CMBs）的定义及病因
T2-weightedMRI/SWI上低信号；
圆形或卵圆形（非线型）；
T2-weightedMRI上呈现Blooming效应；
一般情况下T1或T2-weighted序列不显示（大的可以显示）；
病灶至少一半被脑实质包绕；
注意鉴别可能的类微出血病灶如铁/钙沉积、骨质、静脉血管等。
CMBs的常见病因主要是CAA和高血压小动脉病。少见及罕见病因主要有Diffuse Axonal Injury、血管炎、脑海绵状血管畸形、感染性心内膜炎、重症患者、高原患者、肿瘤转移以及CADASIL等。
CMBs与抗栓治疗——证据和实践
CMBs常出现在需要抗栓/抗凝治疗的老年人群中，这些患者长期抗栓决策值得关注，通过3个问题来了解一下。
1. 基线存在CMBs预测卒中发生/复发风险吗？
答案：是肯定的。
一项基于人群的研究——Rotterdam Scan Study——纳入4759人，基线CMB占18.7%，平均随访4.9年，发现有93例患者发生卒中（2.0%，缺血性72，出血性11，其他10），评估基线CMB与未来卒中风险的相关性。该研究提示基线存在CMB与总的卒中风险相关，且患者多发CMB卒中风险进一步增加，而CAA相关脑叶CMB仅预测了出血性卒中。
一项来自日本的研究，纳入2012名老年人，基线CMBs患病率4.4%，平均随访3.6年，结果显示CMBs预测出血性卒中的风险比（HR）为50.2（95% CI16.7~150.9），预测缺血性卒中的HR为4.48（95% CI2.20~12.22）。尽管如此，CMBs患者出血性卒中的绝对风险仍然相对较低（2~3/1000人·年），因此其临床意义需要进一步评估。
这些前瞻性社区队列研究均提示，与基线CMBs的患者相比，存在CMBs及其负荷同时增加缺血性和出血性卒中风险，而局限脑叶的CMBs可能仅预测出血性卒中风险。同时，这些结论也提示，在卒中的一级预防中，存在CMBs患者需要谨慎选择抗栓决策，从风评估患者的抗栓指征，避免不必要的出血风险。
2. 基线存在CMBs增加抗栓相关出血风险吗？
答案：是肯定的。
一项基于卒中队列研究的荟萃分析，在已发表的10个队列共3067例卒中/TIA患者中，多数患者抗血小板治疗，＜200例患者进行了抗凝治疗，评估CMBs与卒中复发风险的关系。结果显示，基线存在CMBs与任何类型的卒中复发均显著相关（OR=2.25,95%CI 1.70~2.98，P＜0.0001）。种族亚组分析结果显示，亚洲人群CMBs与出血性卒中关系更密切，而在欧美人群中，CMBs主要增加缺血性卒中复发风险，提示人种差异可能影响了CMBs对卒中的预测价值。
一项分析中纳入了15个前瞻性研究，共5068例患者，其中基线CMB25.3%,均为IS或TIA患者，79%抗血小板，15%抗凝治疗。研究基线CMB的数量及部位与IS复发和ICH风险的关系，结果为：RR1.1% 1CMB for IS；RR 1.29% 1CMB for ICH。该研究表明，CMB预测脑出血风险更高，幅度更大，但IS的净事件率更高。
3.基线存在CMBs患者，抗栓vs不抗栓，预后？
答案：目前证据不足
（1）CMBs与抗栓/抗凝相关出血的风险
2003年Wong等报道了使用阿司匹林的患者中，发生出血性卒中组较无出血性卒中组基线CMBs患病率更高，负荷更重（平均CMBs数13.3比0.4，P＜0.001）。因此认为CMBs可能是抗血小板相关出血性卒中的危险因素。
2010年，欧洲一项病例对照研究的结论也显示，CMBs可以预测抗栓相关的出血风险。在调整年龄、性别及高血压后，CMBs患者在使用阿司匹林后出血性卒中组显著高于阿司匹林无出血性卒中组。研究者得出结论，脑叶CMBs可独立预测抗血小板治疗相关出血性卒中的风险（OR=1.42）。
（2）CMB与房颤抗凝相关出血风险
在一项研究中，研究者分析了8个中心共1552例房颤伴卒中接受抗凝治疗的患者，基线存在CMBs以及存在≥5个CMBs的患者抗凝治疗相关年出血性卒中风险均显著增加。但仅局限脑叶的CMBs与出血风险增加相关，深部CMBs与抗凝后出血性卒中的发生无显著相关性。
在另一项房颤缺血性卒中/TIA接受抗凝治疗患者的相关研究者，纳入80个中心的1490例患者，其中1447例患者完成随访（850天）。结果显示，CMBs组症状性ICH显著增加（HR 3.67），与单独HAS-BLED评分相比，CMBs+HAS-BLED或CMBs+DM+抗凝药类型+HAS-BLED预测ICH风险更优。
但目前仍然有一些需要解决的问题。CMBs患者长期抗栓治疗可增加出血性卒中风险，但由于抗血小板或抗凝治疗可明确减少缺血性卒中复发风险，因此CMBs增加的出血风险是否超过抗栓治疗获益尚未明确。有限的证据表明，CMBs的部位和负荷是决定患者能否从长期抗栓治疗中获益的重要因素。
CMBs患者抗栓治疗的获益和风险
一项研究入组908例CMBs患者，平均26.6个月的随访，合并CMB的卒中患者抗栓治疗获益风险比。结果显示，即使基线存在CMBs，卒中患者仍能从二级预防的抗栓治疗中获益。但随着CMBs数量的增加，相关出血和死亡风险随之显著增加，尤其当CMBs超过5个时，风险可超过抗栓获益。
欧洲的一项前瞻性队列研究共入组487例急性卒中或TIA患者，该研究结果表明基线CMBs卒中复发风险。但是该结论仍需扩大样本量的前瞻性研究进一步证实。
抗栓决策
高血压相关小动脉病变是出血性和缺血性卒中的共同危险因素，同时高血压也是大动脉粥样硬化所致缺血性卒中危险因素，抗栓治疗的需求及获益均明显增加。即使存在深部或脑干CMBs,由于其潜在的抗栓获益大于出血风险，因此不影响二级预防抗栓治疗决策。为了降低出血性卒中风险，控制其他增加出血风险的危险因素，如严格控制血压、戒烟、戒酒及避免药物滥用等。
CAA所致的局限脑叶CMBs，易导致脑叶出血，CAA患者并不能从抗栓中获益，反而增加脑出血风险。但是CAA患者可能同时合并动脉粥样硬化及血栓风险，临床上可能存在抗栓治疗的需求，因此更需权衡抗栓的获益风险比。由于迄今尚无局限脑叶CMBs或CAA的患者抗栓治疗与未来获益风险的前瞻性研究发表，临床仍需个体化评估抗栓的必要性和出血风险，以采取合理的治疗策略。
临床全面评估的重要意义
对于抗栓必要性和卒中风险的综合评估：
缺血风险评估：ABCD2评分、CHA2DS2-VASc评分、结合影像学的卒中病因分型；
出血风险评估：HAS-BLED评分量表评估、影像学评估CMBs的部位及负荷、WMH程度、评估血压、饮酒史等可能的出血风险；
综合上述因素对患者进行血栓和出血风险的全面评估，从而个体化决策治疗方案。
针对微出血与临床决策，AHA发出了以下科学声明：
临床有明确抗凝指征的脑CMBs患者给予抗凝治疗是合理的；
经皮左心耳封堵术可以作为抗凝治疗的替代方案；
具有抗血小板指正脑CMBs患者给予抗血小板治疗是合理的；
抗栓治疗前不需要MRI筛查微出血；
无症状微出血会同时增加将来缺血性卒中和脑出血的风险；
按照AHA/ASA缺血性卒中一级预防指南预防卒中；
按照AHA/ASA指南推荐意见预防脑出血。
小结
CMBs可同时增加脑出血和脑梗死风险，抗栓治疗进一步增加出血性卒中风险，但迄今未明确增加的出血风险超过抗栓治疗的获益，因此不影响抗栓。
既往证据和经验提示，局限脑叶CMBs以及CMBs负荷抗栓治疗出血性卒中风险显著增加，部分患者获益可能被出血风险抵消，识别出血风险高的患者并给予个体化决策非常关键，尤其一级预防中需要注意。
CMBs可作为抗栓治疗出血危险因素之一纳入出血风险评估体系，未来需要抗栓治疗获益和风险的大样本前瞻性RCT，能够更加精准地指导临床工作。