晕厥是临床常见的症状，但其病因多种多样，临床常见的类型包括神经源性晕厥、心源性晕厥、血管迷走性晕厥等。那么，临床医生该如何诊治晕厥呢？
作者：刘严 清华大学玉泉医院
本文为作者授权医脉通发布，未经授权请勿转载。
病例回顾
患者老年女性，80岁，因吞咽导致晕厥2个月入院。主诉近2个月，在进食固体或液体食物后出现心悸、面部潮红，继而出现晕厥。既往有高血压病、甲状腺功能减退病史。最初检查评估包括心电图、经胸超声心动图、心脏负荷试验、神经系统查体、头颅MRI、食管吞咽功能检查及钡剂食管造影均未见明显异常。
24小时动态心电图发现了与症状相关的复杂窄QRS波心动过速和房室传导延迟。心电图提示为房速（图1），心率约200次/分。在房速前后还观察到窦律减慢，以及与房速P波形态相同的多个房性早搏。
图1 动态心电图显示与吞咽和晕厥相关的窄QRS波心动过速
应用美托洛尔和氟卡尼治疗后，患者晕厥的发生频率和严重程度没有明显改变，患者由于症状持续存在而害怕进食，导致体重减轻7kg。患者接受了电生理检查，程序性心房刺激、异丙肾上腺素输注和冷食盐水注入食道均未能诱发房速。
应用三维电生理导航系统（CARTO3系统）进行电生理标测，当圆形标测导管放置在右上肺静脉中时，描记出在P波发生之前48ms早期激活的远场心电（图2A）。这提示右心房（RA）或上腔静脉（SVC）起源。圆形标测导管放置在SVC中，近场和远场电描记图反转（图2B和C），提示PAC来源于SVC。然后，使用射频消融在静脉-心房交界处隔离SVC。在远离PAC早期激活部位的RA-SVC交界区消融过程中诱发了房速（图2D）。射频治疗后随访11个月，患者没有再因吞咽诱发异常症状。
图2 电生理检查结果
A：圆形标测导管（Ls）置于右上肺静脉（RSPV）中。第一个搏动是窦性心律，第二个波动是房性早搏（PAC）。RSPV记录到了早期远场房电图（箭头），随后在PAC中记录到肺静脉电位（三角）。这提示在本病例中，右心房（RA）或上腔静脉（SVC）是心动过速的来源。
B：圆形标测导管（Ls）置于SVC。第一个搏动是窦性搏动，在Ls导管上显示两组信号。为了确定这些信号的来源，使用ABL导管从高RA进行起搏（第二次搏动）。第一组信号（箭头）随着RA的捕获被“拉入”起搏峰值，表明这代表右心房信号。因此，剩余的电描记图被确定为SVC电位（三角）。
C：圆形标测导管（Ls）置于SVC。第一个搏动是窦性搏动，然后是PAC。窦性心律首先激活右心房（箭头），然后被SVC电位（三角）激活。这种模式在PAC时被逆转，SVC电位的激活先于右心房信号的激活。“近场和远场电描记图反转”现象证明了PAC起源于SVC。
D：隔离SVC后SVC-心房交界处消融时SVC的自律性(箭头)。进入SVC的通道被阻断。
临床上吞咽诱发的晕厥还是比较罕见的，而且其机制仍不明确。吞咽可诱发缓慢性和快速性心律失常，其中由迷走神经兴奋诱发缓慢心律失常的报道较为多见，快速心律失常者相对少见。
吞咽引起的快速性心律失常的机制包括自主反射（副交感神经或交感神经介导）和进入食道的食物对心房的机械刺激。患者的胸部CT显示食道并不靠近房速的起源部位SVC（图3A），并且症状的严重程度与进食食物类型也没有明显的相关性，因此考虑神经反射可能是导致房速发生的机制。
图3 A：上腔静脉（SVC）、右上肺静脉（RSPV）和食道的解剖关系（箭头）。B：SVC和主动脉腔静脉神经节（aortocaval ganglion）的解剖关系 。
食管机械感受器激活可能会激活迷走神经，信号输入到自主神经中枢，包括孤束核，这反过来刺激迷走神经输出冲动到心脏神经节丛（GP）。SVC后内侧壁与升主动脉前外侧壁之间的主动脉瓣凹陷处存在主动脉腔静脉GP，可能发挥潜在作用（图3B）。主动脉腔静脉GP从迷走神经接收节前副交感神经元，GP的节后神经元支配心房和SVC。刺激GP已被证明可缩短动作电位的持续时间并诱导胸静脉快速放电，从而触发房速。
心血管疾病是晕厥的常见原因。因此，在晕厥患者的评估和处理中，心血管检查是一个至关重要的部分。心律失常导致的晕厥多是由于缓慢性心律失常导致的，常伴有器质性心脏病。快速心律失常导致的晕厥可能在无症状期心电图无明显异常，初始评估时没有器质性心脏病的存在，容易被忽略。只有细心观察，完善检查，抽丝剥茧，最终才能发现真正的病因。
参考文献
[1] Hu TY, Kapa S, Cha YM, Asirvatham SJ, Madhavan M. Swallow-induced syncope: A case report of atrial tachycardia originating from the SVC. HeartRhythm Case Rep. 2015 17; 2(1): 83-87.
[2] Undavia, M., Sinha, S., and Mehta, D. Radiofrequency ablation of swallowing-induced atrial tachycardia: case report and review of literature. Heart Rhythm. 2006; 3: 971–974.
[3] Tada, H., Kaseno, K., Kubota, S., Naito, S., Yokokawa, M., Hiramatsu, S., Goto, K., Nogami, A., Oshima, S., and Taniguchi, K. Swallowing-induced atrial tachyarrhythmias: prevalence, characteristics, and the results of the radiofrequency catheter ablation. Pacing Clin Electrophysiol. 2007; 30: 1224–1232.
[4] Lu, Z., Scherlag, B.J., Niu, G., Lin, J., Fung, K.M., Zhao, L., Yu, L., Jackman, W.M., Lazzara, R., Jiang, H., and Po, S.S. Functional properties of the superior vena cava (SVC)-aorta ganglionated plexus: evidence suggesting an autonomic basis for rapid SVC firing. J Cardiovasc Electrophysiol. 2010; 21: 1392–1399.
[5] Hou, Y., Scherlag, B., Lin, J., Zhang, Y., Lu, Z., Truong, K., Patterson, E., Lazzara, R., Jackman, W., and Po, S.S. Ganglionated plexi modulate extrinsic cardiac autonomic nerve input. J Am Coll Cardiol. 2007; 50: 61–68.