硬膜外发生异常广泛阻滞，患者表现为胸闷、呼吸困难、说话无声及烦躁不安，继而发展至严重通气不足甚至呼吸停止。同时伴随的血压变化，可能导致严重的风险。
本期，我们分享两例典型病例分享给大家：
病例1：
患者，女性，24岁，体重74kg，ASA I级，G1P0，孕39周入院，拟施子宫下段剖宫产术。选择连续硬膜外麻醉，取L2~3间隙，穿刺顺利，突破感明显，负压阳性，向上置管3cm，通畅，回抽无血液和脑脊液。试验量1.73%碳酸利多卡因5ml，5分钟后麻醉平面于T12~ L2，无脊麻征，予以1.73%碳酸利多卡因7ml，10分钟后麻醉平面达T8，手术开始。
术中经过顺利，生命体征平稳。关腹前探查附件时，患者有牵拉不适感，于是给予0.25%布比卡因8ml（术后镇痛负荷量）。10分钟后，患者诉呼吸困难，头晕。此时血压125/78mmHg，SpO2 97%，即刻鼻导管吸氧SpO2 98%，呼吸困难无改善，急备气管插管等复苏药械。
术毕，患者诉双鼻阻塞，说话费力，双上肢不能动，测试平面达T4。由于血压稳定于120 ~ 130/70 ~ 80mmHg，SpO2> 95%，呼吸末二氧化碳监测波形规则，故继续严密观察，未做进一步处理。
30分钟后，平面以正中线为界，右侧达T8，左侧仍为T4，患者呼吸改善，说话有力，右鼻畅，左鼻阻塞，右上肢能动，左上肢不能动。
1小时后，右侧平面T10，左侧平面T4，脱氧SpO2 > 97%，血压129/84mmHg，送返病房。术后随访，无特殊。
分析讨论：硬膜外麻醉异常广泛阻滞，通常延缓发生，多出现在首次剂量后20~30分钟，常有胸闷、呼吸困难、说话无力及烦躁不安等前驱症状，继而发展至通气严重不足，甚至呼吸停止，血压可能大幅下降或无甚大变化，脊神经被阻滞常达12~15节，仍为节段性。异常广泛的脊神经阻滞有硬膜外间隙广泛阻滞和硬膜下间隙广泛阻滞两种。
该病例为孕妇，存在下腔静脉回流不畅，硬膜外间隙静脉丛怒张，硬膜外有效容积减少，因此硬膜外间隙广泛阻滞的可能性大，而硬膜下间隙广泛阻滞大多没有硬膜外有效容积减少的诱因。这类病例的主要预防措施是相应减少局麻药用量。本病案中追加0.25%布比卡因8ml，有用量过大之嫌。术中应严密观察病情，加强监测，及早发现异常。
一旦出现广泛阻滞，首要任务是加强呼吸管理，做好气管插管准备，同时应密切监测血压变化。若血压大幅下降，应快速扩容，并酌情使用血管活性药物。只要呼吸、循环管理得当，预后良好。本病例出现鼻塞，可能是交感神经被阻滞，鼻黏膜充血所致。
病例2：
患者，女性，35岁，因“孕足月待产”，拟在连续硬膜外麻醉下行剖宫产术。术前检查血压133/76mmHg，心率75次/分，实验室检查血常规、凝血功能均在正常范围内，电解质、肝肾功能正常。
选择L1~2间隙进行硬膜外穿刺，穿刺过程顺利，向头侧置入硬膜外导管，置管深度4cm，回抽无血及脑脊液后注入1%利多卡因3ml作为试验剂量。观察无全脊髓麻醉征象及局麻药毒性反应，5分钟后用针刺法测麻醉平面达T6水平。再次回抽注射器无脑脊液回流，因患者较紧张，麻醉医师认为是患者过分紧张，对疼痛区分不清楚所致，未引起注意。
5分钟后再次追加1%利多卡因加0.375% 布比卡因混合液5ml。随即患者诉心慌，胸闷气急，立即测血压66/43mmHg，心率59次/分，SpO2 98%，静脉给予麻黄碱10mg后，患者症状无明显好转，测血压72/48mmHg，心率58次/分，SpO2 85%，此时患者恶心呕吐。明显烦躁，面色苍白，呼吸急促，只能以点头或摇头回答麻醉医师问话。立即测平面至T2水平，再次给予麻黄碱20mg，同时面罩加压给氧，快速输注羟乙基淀粉500ml，复查血压91/55mmHg，心率68次/分，SpO2可达99%，嘱手术医师立即开始手术结束妊娠。
胎儿娩出后1分钟Apgar评分9分，手术历时45分钟，结束后测麻醉阻滞平面仍然在T2，下肢无痛觉，不能运动。
术毕查血压95/60mmHg，心率70次/分，送麻醉复苏室继续观察，手术结束后约1小时，平面逐渐降至T8，血压100/60mmHg，心率70次/分，SpO2 99%，生命体征平稳，送回产科病房。在此过程中反复回抽注射器未见脑脊液回流。
术后第二天随访患者双下肢活动好，无特殊不适。事后分析考虑患者因妊娠子宫压迫下腔静脉致椎静脉丛怒张，椎管容积减小，给药后容量相对过大，导致异常广泛阻滞。