52岁男性，2型糖尿病患者，突然失去意识，究竟为何？又该如何诊断治疗？一起学习一下最新一期（3月13日）美国神经放射学杂志（AJNR）的临床推理吧！
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病例简介
52岁男性，患有2型糖尿病，口服降糖药；发烧、呕吐、3-4天食欲不振，就诊当天早晨突然失去意识；无癫痫病史。影像学如下：
答案解析
影像分析
轴向DWI示踪图像(A-C)提示弥散受限，皮质脊髓束在大脑脚、内囊后肢和放射冠层弥散受限（箭头）。双侧海马和胼胝体压部也可见弥散受限（箭头所示）。轴向FLAIR（D）和冠状FLAIR（E）提示胼胝体左侧海马和胼胝体压部呈高信号（箭头所示）。在右尾叶头部（D，黄色箭头）也可观察到FLAIR序列提示轻微的高强度。ADC（弥散系数）图像（F）呈现出内囊（箭头）后肢相应的低信号，证实存在细胞毒性水肿。
诊断低血糖脑病。
背景
低血糖和严重低血糖分别定义为70 mg/dL（3.9 mmol/L）和40 mg/dL（2.2 mmol/L）的血糖水平。糖尿病患者更常见，通常是胰岛素或长效磺脲类药物治疗的并发症。其他原因包括分泌胰岛素的肿瘤、败血症和肝肾功能衰竭。该患者因使用长效口服降糖药而反复出现低血糖发作。
临床表现
自主神经症状：出汗、颤抖、心悸和焦虑
神经低糖症状：虚弱、意识错乱、人格改变、癫痫发作和短暂失忆
一般来说，自主神经症状通常在神经糖原减少症状之前出现。严重低血糖可出现精神状态改变或昏迷。患者出现轻偏瘫或四肢轻瘫，类似于卒中。
主要诊断依据
MRI是早期诊断低血糖脑病的最佳手段，尤其是DWI。有三种不同的成像模式：1）主要灰质累及皮质、新纹状体和海马；2）主要白质累及胼胝体、脑室周围白质、内囊和胼胝体压部；3）混合模式：同时累及灰质和白质。
这种弥散改变取决于低血糖的严重程度和持续时间，表现为细胞毒性损伤，迅速纠正低血糖可以逆转。
DWI通常为双侧改变，但也有不对称和单侧的改变。
低血糖的非对称DWI变化与能量供需的区域失衡、抑郁的蔓延或兴奋毒性机制有关。
丘脑、脑干和小脑通常不受损伤。
鉴别诊断
缺氧缺血性脑损伤：在发生缺氧或缺血事件之前；对称性苍白球或丘脑受累可能有助于区分；
亚急性海绵状脑病（Creutzfeldt-Jakob disease，CJD）：临床表现不同；特征性皮质带状物或曲棍球棒征；
缺血性梗死：沿动脉供血区；
癫痫相关改变：可能有相似的成像模式；病史和实验室检查可能有助于区分。
治疗
糖尿病患者应以预防低血糖为目标，适当选择药物方案和饮食调整，轻度低血糖通常通过口服葡萄糖来控制；中重度低血糖症可通过立即静脉注射25%葡萄糖或肌肉注射胰高血糖素来治疗。
医脉通编译自：Sapna R,Juan PC. Case of Week,AJNR. Mar 13,2020.