滑膜肉瘤是一种高度恶性的肿瘤，约占所有软组织肉瘤的10%。原发性肺滑膜肉瘤（PPSS）极为罕见，预后较差。通常在排除其他原发性肺部恶性肿瘤或转移性胸外肉瘤后才能做出诊断。因此，常被误诊。本文报道了1例38岁女性患者被误诊为胸膜间皮瘤，最终行肿瘤切除手术。然而，组织病理学及免疫组化检测显示SYT-SSX融合，诊断为PPSS。最后，通过全外显子组测序（WES）确定了一些生物标志物，以改进诊断和治疗策略。
研究背景
滑膜肉瘤（SS）在起源于光镜下具有滑膜样结构的原始多功能间充质细胞，是一种软组织肿瘤，主要发生在四肢大关节，并常导致肺转移。滑膜肉瘤通常具有独特的基因组特征，由特征性t（X；18）染色体易位和随后形成的SS18；SSX融合癌基因驱动。原发性肺滑膜肉瘤在肺癌中极为罕见，占比不到0.5%。其病理类型主要包括低分化型、双相型、单相上皮细胞型和单相纤维（梭形）细胞型，其中单相型是最常见的类型。当肿瘤较小时，患者一般没有相应的临床症状。如果患者出现胸痛、呼吸困难、咳嗽、胸腔积液等症状，则说明肿瘤较大，同时相关影像学特征与其他胸腔内恶性肿瘤相似。转移主要是原发灶复发引起的胸腔内和远处转移。血行转移最常见，其次为淋巴结转移，但骨髓转移罕见。此外，少数患者可能发生乳腺和胰腺转移。诊断取决于组织学形态、免疫组织化学和染色体易位检测。肺SS预后较差，病因不明。5年总生存率（OS）为50%~60%，5年无病生存率为40%~60%。因此，需要进行手术、放疗和化疗等多模式治疗。
目前，部分药物（依折麦布、帕唑帕尼、阿帕替尼等）处于临床试验阶段，为患者提供了更多的治疗选择。值得注意的是，安罗替尼是一种口服小分子受体酪氨酸激酶（RTK）抑制剂，靶向成纤维细胞生长因子受体（FGFR1、FGFR2和FGFR3）和VEGFR1、VEGFR2/KDR、VEGFR3、PDGFR-α、c-Kit和Ret。此外，安罗替尼还可抑制肿瘤细胞增殖、肿瘤血管生成和迁移。在真实世界中，安罗替尼一线和二线治疗对广泛期小细胞肺癌患者具有良好的耐受性和有效性。安罗替尼单药治疗作为晚期非小细胞肺癌患者的三线治疗，已被美国国家药物管理局批准。
到目前为止，大多数文献都是小病例报道，重点关注临床和影像学特征。本文报道了1例PPSS患者的临床病理特征，并通过全外显子组测序探讨其分子遗传学特征，以发现新的治疗方法。同时，本文对肺滑膜肉瘤进行了系统综述。
病例
一名38岁女性因咯血被送往当地医院。患者无吸烟、石棉接触史或恶性家族史。患者无其他主诉，除了19岁时的自发性气胸手术外，既往无明显病史。入院时，外周血计数、基线血清化学筛查和尿液分析等结果均正常。治疗过程如图1所示，CT显示右肺中叶有一个13cm的胸膜肿物，密度不均匀，挤压邻近肺组织（图1A）。脑部磁共振成像（MRI）、腹部增强CT和骨扫描均未显示任何转移性肿瘤。行穿刺活检，组织学结果显示外观呈双相型，以梭形细胞为主，并伴有坏死。免疫组织化学染色显示CK（细胞角蛋白）、CD34、波形蛋白、上皮膜抗体（EMA）、CD5/6（细胞角蛋白5/6）、Bcl-2、Dog-1、Ki-67（30%+）均为阳性，D2-40、CR、转录终止因子（TTF-1）、CK7、CD117、CgA、Syn、ER、PR均为阴性。因患者被误诊为恶性间皮瘤，接受了恶性间皮瘤的化疗方案（表1）。患者最初接受培美曲塞单药化疗，2个周期后复查，肿瘤轻微增大，随后给予培美曲塞+卡铂联合化疗2个周期，肿瘤仍未缓解（图1B，C）。因此，患者转院进一步治疗。
图1
表1
颅脑磁共振成像、腹部增强CT及骨扫描复查未见其他异常。但胸部增强CT显示肿瘤较原始图像略大。患者接受了手术切除术（图2）。未见肿瘤侵犯支气管或血管手术切缘。术后无并发症发生（图1D），患者出院后密切随访。免疫组织化学染色示Bc1-2、波形蛋白阳性，CD56、CD99弱阳性，EMA部分阳性，CK、CK7散在阳性，myogenin散在弱阳性，P63、P40、TTF-1、napsin A、Syn、CgA、CD20、CD3、CD79a、desmin、MyoD1、CD138、CD38、S-100、CD34、HMB45、SOX-2、SMA均为阴性，Ki-67指数约40%（图3）。此外，荧光原位杂交（FISH）显示，90%的肿瘤细胞SYT分裂信号呈阳性（图4），表明SYT基因存在染色体易位。研究者对该患者的肿瘤进行了全外显子组测序，并探索了肿瘤的分子结构（图5）。术后基因检测证实，之前的术前化疗药物敏感性低（表2）。
图2
图3
图4
图5
表2
术后患者拒绝化疗或放疗。综合考虑患者各方面健康状况，术后3个月给予安罗替尼8 mg每日1次口服。在此期间，患者恢复良好，无其他不适（图1E）。唯一的抱怨是关于药物的副作用，如高血压和便秘。术后无进展生存（PFS）时间约9个月。患者于2019年2月接受了常规术后复查，PET-CT提示多发转移（图1F）。此时患者无症状，继续目前的治疗。4月，患者因胸闷、气短入院，进行全面检查。CT提示术后肺残端肿瘤复发。肾上腺动力MRI排除转移瘤，头颅MRI排除脑转移瘤，腰椎MRI不能排除腰椎骨转移瘤。但ECT检查后经专家咨询排除骨转移。这些结果提示安罗替尼对小转移灶有一定的治疗作用。此时，患者的一般情况尚可。
2019年6月，患者病情迅速恶化，胸闷、气短症状明显加重。由于肺部原发灶复发及心包肿瘤侵犯，患者胸腔积液、心包积液明显增多。此时，患者病情较差，接近临终阶段。给予患者对症支持治疗，最终于2019年6月24日死亡。
讨论
原发性肺滑膜肉瘤生长缓慢且发病隐匿，常导致误诊和延误治疗。本病多发生于无吸烟史的青年。中央型患者主要表现为阻塞性肺炎（发热、咳嗽、呼吸困难）和咯血。外周型患者最初可能没有临床症状。如果侵犯心包或胸膜，可引起胸痛；刺激症状，如心包、胸腔积液和血/气胸；以及罕见症状，包括发热、肩部或背部疼痛和肢体肿胀。值得注意的是，一些患者有肺部手术、胸膜擦伤和滑石粉胸膜固定术的病史。然而，只有少数研究报道了复发性气胸术后的隐匿性病变。同样，该患者曾因气胸接受过手术治疗，术后19年发现PPSS。因此，对于反复发作的气胸和囊性或囊泡性病变，术后需进一步检查是否存在隐匿性肿瘤。
常规检查时，支气管镜下肿瘤可呈息肉样生长。在CT影像学表现上，PPSS多表现为圆形或分叶状边界的软组织肿块及胸膜肿块，边界清晰，强化不规则。也可表现为小结节，偶尔伴有钙化。增强CT显示血管血液三倍密度影响官腔运输。MRI多表现为T1加权像低信号，伴或不伴高信号区提示出血。在T2加权图像上，肿胀和囊性病变表现为信号强度不均匀。影像学显示为胸腔积液，但纵隔淋巴结肿大非常罕见。PPSS可累及纵隔、胸壁、胸膜、肺、心包等。胸腔内SS在MRI上有类似表现：血流平缓、三倍密度信号和葡萄串征。此外，71%（20/28）的患者出现胸膜转移，48%的肺转移患者仅出现同侧病灶。当肿瘤累及心脏时，超声心动图和MRI有助于术前诊断。因此，影像学监测为患者提供了全方位的监测，为未来的治疗方案提供了重要依据。
SS 以四种模式生长：低分化的单相型、双相型、单相纤维型（梭形细胞）和单相上皮型。单相型完全由梭形细胞组成，很少有细胞质，细胞核深染，呈圆形、卵圆形或短梭形，无明显分裂。SS更常见间质粘液变性、囊性变性、骨化、血管外皮细胞瘤等一系列形态学特征。双相型由梭形和上皮样细胞混合排列形成。即在梭形细胞背景中可见局灶上皮样区域，呈裂隙状、腺管状、乳头状结构，核圆形，染色质颗粒状，偶见核仁，有轻度黏液分泌。对PPSS进行免疫组织化学染色显示，CK、CK7、CK16、Bcl-2、EMA、vimentin、CD56、CD99、TLE1基本阳性。TTF-1、S-100、钙调蛋白（CAM）、CD34、结蛋白、AE1/AE3、EMA、肺癌标志物（TTF-1、napsin A）、myogenin、神经内分泌标志物（突触素、嗜铬粒蛋白A）、平滑肌肌动蛋白（SMA）、信号转导与转录激活因子阴性6（STAT6）、Sox10、钙结合蛋白、肿瘤标志物（CD3、CD20 和 CD45）、突触素、嗜铬粒蛋白、P40、FLI-1、Melan A、WT-1、P63、NSE、CDX-2、血管肿瘤标志物（TEMS）、PD-1（程序性细胞死亡蛋白1）、PD-L1（程序性死亡配体1）、E-cadherin、β-catenin、p53几乎为阴性，Ki-67在肿瘤细胞中的增殖指数超过90%。其细胞遗传学标志为T（X；18）（p11；Q11）染色体易位。SYT-SSX融合基因可通过RT-PCR或FISH检测。在对50例SS患者的分析中发现，FISH对SS的敏感性、特异性和阴性预测值分别为82%、100%和75%。一项纳入243例SS患者的研究显示，无论组织类型如何，SYT-SSX1融合转录本阳性的SS患者预后均差于SYT-SSX2融合转录本阳性的SS患者。5年无进展生存率分别为42%和89%。
在本研究中，研究者试图通过全外显子组测序来探索潜在的治疗靶点。全外显子组测序数据显示，在目前报道的有价值的基因中，有8个基因的变异状态在肿瘤和正常肺组织中存在显著差异。在肿瘤组织中，有7个基因扩增包括CDK4（变异丰度，MA：1.57）、AKT2（MA：1.65）、CCND2（MA：1.63）、MDM2（MA：1.57）、NTRK1（MA：2.38）、AXL（MA：1.65）和KRAS（MA：1.63），以及1个基因突变，即AFF3基因错义突变（c.1781_1787del insC）。肿瘤突变负荷较低，为1.6 muts/Mb。在尤文肉瘤中发现CDK4和MDM2基因扩增。最近的研究表明，哌柏西利（palbociclib）等CDK4/6抑制剂可通过可逆的细胞周期阻滞使肉瘤细胞对Wee1激酶抑制敏感。研究者认为哌柏西利可能是SS的潜在治疗药物。大多数关于KRAS的研究与肺癌和结直肠癌相关。此外，靶向KRAS的小分子药物，如治疗非小细胞肺癌的曲美替尼和司美替尼，目前正在进行临床试验。它们对肉瘤的作用尚不清楚。AKT2、CCND2、NTRK1、AXL与多种肿瘤相关，是SS的潜在治疗靶点。但在本病例中发现的多组基因突变（MA超过3%），如LRP1B、TAS2R8、PRRC2A、OR51G1、PCDHAC2、C4orf17、UGT1A、OR5D16、TOPAZ1、SYT4、APCDD1L、ITPR1、PPP1R3C、KIF21B、PVRL3、PANK4、C5orf42、C19orf54，可能对未来此类肿瘤的诊断和治疗具有一定价值（表3）。
表3
单相上皮性SS的鉴别诊断包括癌肉瘤、纤维肉瘤、血管外皮细胞瘤、平滑肌肉瘤、梭形细胞鳞状细胞癌、上皮样神经鞘瘤、恶性黑色素瘤、胸膜肺母细胞瘤、恶性间皮瘤、上皮样肉瘤和转移癌。表4列出了相对容易混淆的鉴别诊断。
表4
一项对40例纵隔SS患者的荟萃分析显示，中位生存期为36个月，而在60例胸腔内SS患者的大型临床病理系列中，48%的患者在随访结束时死亡，平均生存时间为23个月，生存时间1~78个月，中位生存期为35个月。PPSS的预后与其他肉瘤无差异，总体5年生存率为50%，长期预后较差。晚期SS患者的生存时间为18~19.7个月，晚期PPSS患者由于不能手术或有转移，OS一般不到1年。预后不良的危险因素包括男性、年龄> 20岁、不完全切除、神经血管侵犯、广泛的肿瘤坏死、肿瘤最大直径>5cm、病理性核分裂象（＞9/10HPF）和SYT-SSX1变异。手术切除仍是首选，手术切缘阴性对于防止局部复发至关重要。次要选择是化疗和/或放疗。对于不完全切除、淋巴结受侵、肿瘤形态高级别和较大的晚期或转移性SS患者，初始标准化疗包括蒽环类药物单药（主要是多柔比星）或以蒽环类药物为基础的联合方案，如达卡巴嗪和异环磷酰胺。含阿霉素、环磷酰胺、顺铂、长春新碱、达卡巴嗪等药物的化疗方案在SS的术前和（或）术后治疗中已被证明是有效的。然而，对虚弱患者进行化疗可能会出现严重的并发症，甚至加重患者的疾病进展。总体而言，患者可能从术后辅助或新辅助化疗中获益，但迄今的证据基本上没有定论。射频消融可作为非手术患者的替代疗法。通过序贯的多模式治疗，包括手术、放射外科、艾日布林和帕唑帕尼，患者的生存时间可以相对延长。帕唑帕尼是一种有效的选择性多靶点受体酪氨酸激酶抑制剂，可阻断肿瘤生长并抑制血管生成。该药已在日本被批准用于治疗软组织肉瘤和肾癌。然而，帕唑帕尼可引起肿瘤坏死，诱发肺炎或张力性气胸，加重疾病进展。到目前为止，有报道称阿帕替尼对原发性肺滑膜肉瘤和晚期肉瘤患者有效。安罗替尼是一种受体酪氨酸激酶抑制剂，对晚期肺癌同时具有抗肿瘤和抗血管生成活性，与免疫治疗相结合，疗效会更好。一项IIB期随机试验证实，安罗替尼可延长晚期软组织肉瘤患者的中位PFS。江等人报道了1例罕见的右腿上肢滑膜肉瘤，患者在被诊断为肺、心脏和肾上腺转移后接受了安罗替尼治疗。对于PPSS，安罗替尼可能通过抑制肿瘤旁路信号通路的激活，延缓肿瘤生长，但其后续的耐药也是主要问题。因此，根据既往的临床试验，可以在治疗后期采用免疫治疗来延缓疾病的进展。这需要在后期进行进一步的探索。
综上所述，对于既往手术治疗后出现气胸的年轻患者，存在隐匿性肺滑膜肉瘤的可能性，需要提高警惕。PPSS是一种罕见疾病，其诊断相对复杂。FISH是诊断滑膜肉瘤，尤其是特殊部位的滑膜肉瘤的金标准，这在很大程度上取决于病理医师的判断。必要时应采用全方位免疫组织化学和基因检测，以减少该病的误诊。该病的预后非常差。对于早期患者，应早发现、早诊断，并进行以手术为主的综合治疗。对于晚期肺癌患者，新辅助治疗、化疗、靶向治疗、免疫治疗、射频消融等具有广阔的治疗前景，其治疗方案有待进一步探索和完善。本例患者使用安罗替尼也获得了良好的PFS，因此安罗替尼也可作为晚期患者的潜在治疗选择。LRP1B、TAS2R8、PRRC2A、OR51G1、PCDHAC2、C4orf17、UGT1A、OR5D16、TOPAZ1、SYT4、APCDD1L、ITPR1、PPP1R3C、KIF21B、PVRL3、PANK4、C5orf42、C19orf54等基因突变在该病的诊断和治疗中发挥重要作用。这些基因突变有助于阐明该病发生、发展的分子生物学规律，丰富该病可能的致病因素。总体而言，全外显子组测序结果进一步揭示了多种体细胞突变可能导致PPSS，这将对未来该病的药物研发起到一定的促进作用。
参考文献：
Wu, Di et al. “Whole-exome sequencing in primary pulmonary synovial sarcoma misdiagnosed as mesothelioma: A case report and literature review.” Thoracic cancer vol. 14,16 (2023): 1520-1529. doi:10.1111/1759-7714.14876