1980年，因原海东地区循化撒拉族自治县某公司保管人员姜某某玩忽职守，将剧毒药品白信精（俗称砒霜）当作滑石粉售卖给循化县某医院。同样，医院仓库工作人员郭某某因玩忽职守没有辨别药品，将白信精当作滑石粉提供给医生，造成6名病人中毒，其中4人死亡。此案是我省检察机关恢复重建后办理的首例玩忽职守案，暴露了医院和企业管理方面存在多处漏洞，倒逼医院和企业完善、改进管理制度，是一起典型的“亡羊补牢”案。
【案件回顾】砒霜误当滑石粉——4人死亡
1980年1月15日晚，循化县邮电局职工韩某某在服用循化县某医院开出的中药20分钟后，出现剧烈呕吐、腹痛、腹泻等症状，家人立刻将他送至循化县某医院就诊，经抢救无效于1月16日死亡。1月16日11时，又有一名群众刘某某在服用循化县某医院开出的中药5分钟后出现了与韩某某相似的症状，被家人立刻送往循化县某医院就诊，同样抢救无效死亡。医生经过诊断后，复查了两人之前服用的中药处方发现，两个处方都添加了滑石粉。
事件发生后，循化县某医院立即清查了库房内的滑石粉，得知1979年12月19日，这批7.5公斤的滑石粉用于临床，至1980年1月17日，共开出处方8张，6人按此药方服用后出现剧烈呕吐、腹痛、腹泻等症状，其中4人死亡，两人治疗后恢复健康，两人未服药。
经检验，循化县某医院现存的滑石粉是白信精。4名死者剩余的中药里也有白信精的成分。这意味着，在滑石粉购进过程中，有人将滑石粉换成了白信精。这起重大药物中毒致人死亡案，是有人故意为之，还是无意？工作组展开了调查。
经调查核实，1977年4月11日，循化县某医院从循化县某公司购进7.5公斤滑石粉。当时在库房提货时，保管人员姜某某采取“不过秤”的习惯办理了出库手续，循化县某医院仓库工作人员郭某某也同样以“不过秤”的习惯，接收了这7.5公斤的滑石粉。其实，这就是5公斤的白信精，因两者颜色相似且所装布袋无剧毒标识，姜某某将白信精当成了滑石粉。
1980年5月26日，循化县人民检察院以玩忽职守罪将犯罪嫌疑人姜某某和郭某某向法院提起公诉。1980年7月14日，循化县人民法院开庭审理了此案。法院经过庭审，查实了两名被告人的犯罪事实，依法判处被告人姜某某犯玩忽职守罪，判有期徒刑3年，缓刑4年；判处被告人郭某某犯玩忽职守罪，判有期徒刑1年，缓刑两年。宣判后，被告人姜某某和郭某某不服，提起上诉。1980年8月8日，青海省高级人民法院刑事审判庭第二庭判决维持原判。
【案件背景】管理混乱监管缺失——玩忽职守
这起案件是我省检察机关恢复重建后办理的第一起玩忽职守案，由于姜某某和郭某某的玩忽职守造成了4人死亡的严重后果。据青海省同光律师事务所律师杨群介绍，玩忽职守罪是国家工作人员对工作严重不负责任，致使公共财产、国家和人民的利益遭受重大损失的行为。此案暴露出当时我省部分医院和企业在管理方面存在多处漏洞。长期以来，循化县某公司和循化县某医院部分工作人员工作作风松散、有章不循，失职行为相当严重。姜某某与郭某某长期用“不过秤”的习惯进购药品，却始终没有人予以指出，一直处于无人监管的状态，从而暴露出医院和企业部分负责人长期对员工疏于管理。
由于管理制度不完善、监管不到位，除提取人按照“不过秤”的习惯提取药物外，库房提取的滑石粉用布袋装、无剧毒标识。由于管理人员和操作人员对中药不熟悉，没有能力识别两者。医生业务能力不强。没有接触过中毒病例，对砷中毒认识不足。医院值班制度存在问题。夜间只有1人值守，遇到多个危重患者时，延误危重患者治疗时机，吃饭时无人接替的现象时有发生。医院会诊制度存在问题。危重病人没有领导在旁会诊，组织抢救，仅靠一名医生和一名护士。
【案件意义】发出检察建议——亡羊补牢
杨群介绍，这起案件暴露了医院和企业管理方面存在的漏洞，倒逼医院和企业完善和改进管理制度，是一起典型的“亡羊补牢”案。同时，这起案件警示相关工作岗位上的工作人员，切莫玩忽职守，最后造成严重后果，致使公共财产、国家和人民的利益遭受重大损失。
为了达到警示效果，强化工作人员责任心，预防再次发生类似恶性事件，循化县革命委员会、卫生科、商业科、循化县人民检察院召开联席会议。会议要求，循化县某医院今后必须要加强药品保管制度。进货验收及进出药品，必须严格按照品种核对重量。剧毒药品专人专柜加锁保管，严禁混放。加强值班医生就诊制度。坚决杜绝无人就诊现象发生。加强药房管理制度，严格遵守操作流程，抓药时要做到处方、药标检查无误。加强业务人员学习，提高药剂人员工作水平。经常开展业务考核，不合者不可从事药剂管理、发放工作。改进会诊制度，随时会诊危重病人，及时讨论和总结死亡病例。
就此案件的处理，循化县人民检察院提出，决定对此次中毒事件主要责任人姜某某和郭某某追究刑事责任。建议对负有一定责任的循化县某医院郭某某从党纪或者行政上给予处分。建议循化县某公司按规定负责4名死者的安葬费以及善后工作。建议对循化县某医院和循化县某公司整顿，建立健全相关制度、堵塞漏洞，从此案中吸取教训，坚决杜绝此类事故再次发生。
海东市人民检察院政治研究室主任马延介绍，本案中的被告人姜某某、郭某某违反工作纪律、规章制度，不负责任，造成严重后果，给社会造成了极大的危害。虽然此案发生在30多年前，但今天看来，仍然骇人听闻，谁也不会料到医院竟然会将砒霜误当成滑石粉售卖给病人。这起案件告诫我们———责任大于天。作为一名工作人员，在任何时候、任何岗位，都不能马马虎虎、敷衍搪塞。要牢固树立责任意识和规矩意识，恪尽职守、严于律己，始终把国家和人民的利益放在首位，玩忽职守终将造成不可估量的危害。
(记者 刘茜 )