导读
在中华医学会第二十二次全国神经病学学术会议上，来自上海交通大学附属第一人民医院神内科王乔树教授针对就颈动脉粥样硬化引起缺血性脑卒中的机制和颈动脉粥样硬化治疗做了题为《大动脉粥样硬化相关推理与卒中防治》的精彩报告，医脉通整理如下。
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概述
缺血性卒中缺血性卒中有很多危险因素，其中已经明确病因的主要有3个亚型，大动脉粥样硬化、心源性栓塞型、小动脉闭塞型，其中最常见的、治疗选择最多的亚型是大动脉粥样硬化。其最常见的发病机制是动脉-动脉栓塞机制和低灌注合并栓塞，也有学者认为存在单纯低灌注机制。C Miller Fisher在1951年最先提出了颈动脉粥样硬化性血管闭塞性疾病的症状和病理基础；他提出在颈动脉分叉处的动脉硬化斑块可以导致眼和大脑的症状。
颈动脉粥样硬化的流行病学
在Framingham心脏研究中，在研究者纳入的3175例（平均年龄55岁）患者中，颈动脉狭窄＞25%的男性占样本总数的24%、女性占14%；另一项研究通过对年龄>65岁的人群中进行颈动脉超声检查，结果发现75%的男性和62%的女性存在颈动脉斑块。颈动脉硬化性疾病通常分为无症状性和症状性（6个月内有急性脑或者演的缺血性体征）。
有研究结果发现，在年龄>70岁的群体中，狭窄＞50%的男性为12.5%、女性为6.9%，＞70%狭窄为1.5%，证明斑块的严重程度与年龄呈正相关。
可干预的导致卒中的危险因素：可干预的导致卒中的危险因素繁多，但最主要的因素是高血压。导致卒中的危险因素与地域有很大关系，国外最常见的危险因素是高血脂，国内最常见的危险因素是高血压和糖尿病；西方国家发生颈部动脉粥样硬化居多，而亚裔以及非洲地区的粥样硬化常发生在颅内。
颈动脉粥样硬化的筛查
1. 符合以下条件可以考虑筛查颈动脉：
症状性周围动脉疾病，冠心病，动脉粥样硬化性主动脉瘤；
2个或以上的以下危险因素：高血压、高血脂、吸烟、家族史有直系亲属早发（<60岁）动脉粥样硬化疾病、缺血性卒中家族史。
筛选无症状的颈动脉狭窄，目前不建议无差别筛选。
2. 颈动脉狭窄的影像学手段：
主要有颈动脉超声、CT血管造影（CTA）、磁共振血管造影、数字减影法血管造影。但是对于不同部位的狭窄来说，治疗手段有所不同，例如对颅内而言，磁共振血管造影（MRA）会夸大狭窄范围，不建议使用。
颈动脉粥样硬化的心脑血管事件风险
何为高危？高危是指当颈动脉斑块所致局灶性狭窄>50%或IMT>1.5mm;对于>50%的狭窄，无症状狭窄的卒中和冠脉事件分别为2%及7%，而在症状性狭窄患者其心血管事件的发生率仅给予药物治疗后高达8.4%-18.1/患者年;在一项注册研究中，严重接近闭塞的颈动脉狭窄所致卒中给予药物治疗后90天内同侧卒中风险仍为10.6%；
在另一项377例50-99%狭窄的症状性患者，在等待血管再通治疗的发病后14天内再发缺血性卒中风险仍达11.5%，因此目前的指南推荐卒中后7-14天尽早行血管再通治疗；在给予血管再通治疗的患者其4年卒中和死亡风险，在症状性狭窄为8.0%-6.4%，在无症状狭窄为4.5%和2.7%。
当患者颈动脉斑块或狭窄>50%，或者内中膜厚度>0.5mm时，被定义为高危。对CEA患者的治疗要在7-14天内完成。
颈动脉硬化的治疗选择
1. 外科手术治疗
80年代以前，对于狭窄>70%的患者，内膜剥脱术的治疗获益远远高于药物。80年代后进入血管内治疗阶段，为对CEA（颈动脉内膜剥脱术）vs. CAS（颈动脉支架置入术）这两种治疗手段进行比较，开展了CREST研究，进一步分析后发现，CEA组围手术期心梗（MI）风险更高（2.3% vs. 1.1% of CAS ,P=0.03）,CAS组围手术期发生同侧卒中的风险更高（6.4% vs. 4.7% of CEA,P=0.03 ），因此对于CEA和CAS的选择要采取个体化治疗。
选择CEA:预期寿命3-5年，且（1）无症状狭窄，男性<80岁，狭窄<60%;（2）症状性狭窄，女性，70-99%，缺血性事件发生两周内；（3）症状性狭窄，男性50-69%，缺血性事件发生两周内；（4）症状性狭窄，男性，70-99%，缺血性事件发生12周内；
选择CAS：（1）CEA后再狭窄；（2）较高的围手术期并发症风险；既往颈部手术或颅神经损伤；
对于无症状的颈动脉狭窄的治疗手段存在争议，但荟萃分析表明：除了心脏CAS的获益更好以外，由于CAS在围手术期发生卒中或死亡的风险较高，因此无症状颈动脉狭更倾向于采用CEA。
2. 药物治疗
虽然目前有很多针对卒中一级和二级预防的临床试验，但令人惊讶的是仅针对颈动脉狭窄的预防卒中的研究仍然很少；可以采用的治疗手段包括：抗血小板及抗栓治疗，降压治疗，控制血脂，戒烟，其他危险因素控制。
（1）抗血小板治疗
无症状颈动脉硬化：抗血小板药物应用于心血管事件的一级预防证据缺乏，一项关于阿司匹林的研究显示，阿司匹林对无症状颈内动脉狭窄的卒中预防尚需进一步证明，目前推荐主要用于心肌梗死的预防。
症状性颈动脉狭窄：阿司匹林可以明显减少卒中复发，目前指南推荐长期单抗治疗，多项研究提示双抗治疗可以减少颈动脉狭窄微栓子，但现有指南不推荐长期使用。
（2）抗凝治疗
抗凝治疗对于颈动脉硬化的疗效存在争议，指南也未做推荐。但是在COMPASS研究亚组分析显示，小剂量利伐沙班+阿司匹林比单独使用阿司匹林有更低的心血管以及周围血管事件的发生率，而严重出血事件发生率相近。
对与长期抗凝的患者来说，需要充分考虑出血风险，血管内治疗后双抗合并抗凝的时间尽可能短（1个月）；对房颤而言，亚裔人群应用华法林的出血风险高于非亚裔人群，应用新型抗凝药的安全性和有效性优于非亚裔，但这一观点还需要进一步数据支持。
颅内动脉硬化的治疗选择
1. 药物治疗
目前认为，颅内动脉硬化首选是药物治疗。WASID研究表明，对于颅内动脉硬化引起的脑梗死患者来说，华法林并不优于阿司匹林，华法林出血风险更高。国内主要以颅内动脉硬化为主，更倾向于使用阿司匹林治疗。
FISS-tris研究亚组分析结果显示，在治疗高危大动脉狭窄合并急性血栓的患者方面，低分子肝素（LMWH）可能比阿司匹林更有益。如下图患者，早期用10天低分子肝素，高危患者一年后狭窄仍然存在，但是复查血栓完全消失，效果稳定。虽然低分子肝素在临床上已经得以应用，但这一治疗方案暂时还没有循症医学依据。
2. 控制血压治疗
对于高血压患者，降压治疗是预防冠心病、卒中以及心衰的首要治疗手段；
对于续重急性期降压治疗的临床研究未显示对短期以及长期预后的改善；
对于症状性颈内动脉狭窄患者，卒中急性期降压存在扩大梗死体积、加剧神经功能缺损的可能；
对于无症状颈内动脉狭窄患者，在卒中后数小时或者数天可将血压水平控制在接近无症状患者水平；
每降低收缩压10mmHg，降低卒中33%。
2016年ESC指南对于心血管病相关危险因素控制的推荐见下图。
小结
对于非致残性卒中均需要急性评估是否存在颈内动脉狭窄；
对于无症状颈内动脉狭窄，由于长期卒中风险比较低，如果不加选择行手术治疗尽获益较低，微栓子监测及MRI技术可以通过危险度分层选择合适手术患者；
控制危险因素包括高血压、高血脂及吸烟是治疗的基础。