国际权威杂志 JAMA Neurol（IF: 11.5）在8月19日发布了CHANCE & POINT研究联合分析的结果[1]，分析结果表明轻型卒中与高危TIA（短暂性脑缺血发作）患者应用氯吡格雷+阿司匹林联合治疗21天获益最佳，再次验证了中国CHANCE研究的结论。
图1 JAMA Neurol 杂志在线发表CHANCE & POINT联合分析结果
概述
2013年发表在NEJM的CHANCE研究[2]结果发现，轻型卒中和高危TIA患者应用氯吡格雷联合阿司匹林治疗21天可显著降低卒中复发风险，且不增加出血风险。2018年POINT研究[3]公布，在全球范围内验证了氯吡格雷联合阿司匹林治疗的有效性，然而POINT研究双抗组（90天）主要出血风险增加。关于氯吡格雷联合阿司匹林双抗治疗轻型卒中和高危TIA患者的获益与风险，以及双抗治疗的最优时长，仍存在一定争议和讨论。因此两项研究的主要研究者将CHANCE和POINT两项研究的患者水平数据进行联合分析，以更好地分析双抗的获益、风险和最佳时长。
表1 CHANCE研究与POINT研究设计对比
不同于普通的荟萃分析，本次联合分析纳入来自CHANCE研究（5170例）和POINT研究（4881例）的10051例轻型卒中或高危TIA患者，从患者水平将两项研究的数据进行联合分析，其中5016例应用氯吡格雷联合阿司匹林治疗，5035例单用阿司匹林，所有患者随访90天，主要终点事件为90天的新发主要缺血事件（心梗，缺血性卒中，血管性死亡）。主要安全终点为90天主要出血。
图2 氯吡格雷联合阿司匹林在主要缺血&出血事件复合终点的获益在最初的21天
联合分析结果表明，氯吡格雷联合阿司匹林治疗相比阿司匹林单药可显著降低90天主要缺血事件风险（328 of 5016 [6.5%] vs. 458 of 5035 [9.1%]; HR=0.70 [95%CI,0.61-0.81]; P < 0.001）；主要缺血事件获益大多数发生在前21天(263 of 5016 [5.2%] vs.391 of 5035 [7.8%]; HR=0.66 [95%CI, 0.56-0.77]; P < 0.001)，而非22-90天；主要出血在双抗组发生率更高，但没有统计学差异 (0.6% vs. 0.4%, HR, 1.59 [95%CI,0.88-2.86]; P=0.12)。氯吡格雷联合阿司匹林治疗相比阿司匹林单药的获益，在各预设亚组也与整体人群一致。
图3 CHANCE & POINT联合分析亚组结果
2013年CHANCE研究公布，首次突破卒中双抗治疗的禁区，证明氯吡格雷联合阿司匹林21天可显著降低轻型卒中或高危TIA患者的卒中复发。POINT研究在全球范围验证了早期高危患者接受双抗治疗方案的正确性，但由于双抗治疗时程过长（90天），导致更多出血事件；临床医生最为担心的双抗出血问题，JAMA Neurol杂志8月发布POINT二次分析结果[4]提示，主要出血事件大多为可干预的消化道出血等。2019年6月Circulation杂志发布POINT研究时间序列分析[5]，证明21天是最佳双抗时长。本次联合分析的结果再次证实了CHANCE研究设计的科学性与准确性。
图4 POINT研究时间序列分析，21天是最佳时长
CHANCE研究公布后，改写了中国，美国，英国，加拿大等一系列国内外指南及国际抗栓共识，欧洲卒中行动计划2018-2030也将CHANCE方案纳入[6]。CHANCE研究为临床上更加精准、合理地使用双联抗血小板药物提供重要参考，也证明我国在脑血管病抗血小板治疗领域已走在世界前列。
参考文献：
[1] Johnston S C, Elm J J, Easton J D, et al. Time Course for Benefitand Risk of Clopidogrel and Aspirin after Acute Transient Ischemic Attack and Minor Ischemic Stroke: A Secondary Analysis from the POINT Randomized Trial. Circulation. 2019 Jun 26.
[2] Wang Y, Wang Y, Zhao X, et al. Clopidogrel with aspirin in acute minor stroke or transient ischemic attack. N Engl J Med. 2013 Jul 4; 369 (1):11-9.
[3] Johnston S C, Easton J D, Farrant M, et al. Clopidogrel and Aspirin in Acute Ischemic Stroke and High-Risk TIA. N Engl J Med. 2018 Jul 19;379(3):215-225.
[4] Tillman H, Johnston S C, Farrant M. Risk for Major Hemorrhages in Patients Receiving Clopidogrel and Aspirin Compared With Aspirin Alone After Transient Ischemic Attack or Minor Ischemic Stroke:A Secondary Analysis of the POINT Randomized ClinicalTrial. JAMA Neurol. 2019 Jul 1;76(7):774-782.
[5] Johnston S C, Elm J J, Easton J D,et al. Time Course for Benefit and Risk of Clopidogrel and Aspirin after Acute Transient Ischemic Attack and Minor Ischemic Stroke : A Secondary Analysis from the POINT Randomized Trial. Circulation. 2019 Jun 26.
[6] Norrving B, Barrick J, Davalos A. Action Plan for Stroke in Europe 2018-2030.Eur Stroke J. 2018 Dec;3(4):309-336.