外周T细胞淋巴瘤（peripheral T-cell lymphoma, PTCL）又称成熟T细胞淋巴瘤，是一组高度异质性的淋巴细胞异常恶性增殖性疾病，属非霍奇金淋巴瘤（NHL）。由于NK细胞的免疫表型及功能与T细胞相似，因此常将T细胞淋巴瘤和NK细胞淋巴瘤归为一大类，即成熟T细胞和NK细胞淋巴瘤。本文从如下几个方面介绍了外周T细胞淋巴瘤，以及进行基因检测的意义：
一、外周T细胞淋巴瘤简介
二、ALCL为什么要进行ALK基因检测？
三、如何检测ALK基因以识别ALK阳性ALCL？
四、ALK阴性ALCL为何还要检测DUSP22或TP63重排？
五、什么情况下需检测DDX3X 、IDH2、TEF2、RHOA等基因突变？
六、外周T细胞淋巴瘤相关的生物标志物汇总
外周T细胞淋巴瘤简介
外周T细胞淋巴瘤大多具有侵袭性，预后不良的特征。PTCL 的发病率具有显著的地域差异，淋巴瘤病理协作组报告显示，我国PTCL占淋巴瘤的21.38%，明显高于欧美国家（约10%）。
图片来源：武汉大学中南医院血液内科健康大讲堂
2016年世界卫生组织（WHO）将PTCL分为27种不同的亚型，包括血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤（AITL）、间变性大细胞淋巴瘤（ALCL）、非特指PTCL（PTCL-NOS）、肠病相关T细胞淋巴瘤（EATL）和结外NK/T细胞淋巴瘤（ENKTL）等。而最新WHO第五版造血淋巴瘤分类将PTCL分为了30多种不同亚型：
中国淋巴瘤治疗指南（2023年版）
根据其临床表现，PTCL可分为结节型、结外型、皮肤型以及白血病型。PTCL的生物学特征与原发部位有一定的相关性，常见于淋巴结。最新第五版WHO和国际共识分类（ICC）对PTCL进行了内容细化，两者基本保持一致。所谓的淋巴结性PTCL包括外周T细胞淋巴瘤非特指型（PTCL-NOS）、间变性大细胞淋巴瘤和淋巴结T滤泡辅助细胞淋巴瘤，约占所有西方PTCL人群的60% 。
Am Soc Clin Oncol Educ Book 2023 May;43
其中“淋巴结T滤泡辅助细胞淋巴瘤（nTFHL）”是新引入的概念，并将其作为一组来源于T滤泡辅助细胞（TFH）肿瘤的通用家族术语。在此新命名规则下，旧称“血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤（AITL）”，如今更名为nTFHL-血管免疫母细胞型（nTFHL-AI）；“滤泡性T细胞淋巴瘤”和“外周T细胞淋巴瘤伴TFH表型”则分别更名为nTFHL-滤泡型（nTFHL-F）和nTFHL-非特指型（nTFHL-NOS）。尽管采用多样的诊断方法，但仍有30%-50%的患者被指定为PTCL-NOS，需要采用更多地排除诊断来定义这类亚型。细胞毒性标记物阳性（即 TIA1、颗粒酶 B、穿孔素）/EBV阳性的PTCL-NOS病例现在称为原发性淋巴结EBV 阳性T/NK细胞淋巴瘤（国际共识分类 [ICC] — 临时实体）或淋巴结EBV阳性T和NK细胞淋巴瘤（WHO-HAEM5 独特实体）。
结节性 PTCL 分类检测的流程Blood (2022) 140 (11): 1229–1253.
成熟T细胞和NK细胞肿瘤的发生率因西方和亚洲国家地域的亚型而异，例如东亚国家结外NK/T细胞淋巴瘤（ENKTL）发病率发生率高于西方国家。2012年一项回顾性研究分析我国多个中心共 10,002 例淋巴瘤病例，在PTCL中， 结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型（NKTCL）发病率最高，占28.16%（由于ENKTCL主要累及鼻腔、胃肠道粘膜及皮肤等部位，临床表现多样，因此新分类中去掉原有名称中的“鼻型”）；其他依次为PTCL-NOS，19.88%；AITL，12.44%；ALK+ALCL，7.34%；ALK-ALCL，4.12%。以上这几个常见亚型约占PTCL的80%以上，其他的亚型在临床中较少遇见，我国与国外数据的主要区别在于NKTCL所占比例较高。
总结不同研究中的PTCL亚型频率
Lancet Reg Health West Pac. 2021 May; 10: 100126.
由于PTCL疾病的异质性和少见性，其治疗进展落后于B细胞淋巴瘤。以往PTCL参考B 细胞淋巴瘤的治疗方案，由基于CHOP（环磷酰胺、阿霉素、长春新碱和泼尼松）或CHOEP（CHOP + 依托泊苷）的化疗骨架组成。过去的十年是PTCL取得巨大进步的时期，无论是在了解疾病发病机制还是在开发专门针对PTCL的新疗法方面。抗CD30抗体药物偶联物-维布妥昔单抗（Brentuximab Vedotin，简称BV）在复发/难治性（R/R）ALCL中表现出前所未有的缓解率。维布妥昔单抗在美国已经批准了多种适应症，包括经典霍奇金淋巴瘤（cHL）、间变性大细胞淋巴瘤（ALCL）和外周T细胞淋巴瘤（PTCL）和蕈样肉芽肿（MF）等, 是近40年来FDA批准的第一个ALCL新药，也是第一个针对cHL和PTCL的一线治疗药物。2020年5月14日，武田中国宣布治疗安适利（注射用维布妥昔单抗）正式获国家药监局批用于成人CD30 阳性的复发或难治性系统性间变性大细胞淋巴瘤（sALCL）和经典型霍奇金淋巴瘤（cHL）的治疗。更为可喜的是，维布妥昔单抗被正式纳入最新医保目录，降价幅度达到了54%。
《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2022年）》
ALCL为什么要进行ALK基因检测？
间变性大细胞淋巴瘤（ALCL）是T细胞来源的恶性淋巴瘤，表达CD30抗原。本病很大一部分患者与t(2;5)(p23，q35)相关，易位导致的ALK基因异常表达与肿瘤的发生、生物学特性以及患者的预后有明确的相关性。众多研究显示除ALK阳性间变大细胞淋巴瘤（ALK+ALCL）外，其他PTCL亚型预后通常较差。2020年Cancer Medicine杂志发布了北京大学肿瘤医院淋巴瘤患者20年的总体生存情况。结果显示ALK阳性ALCL生存情况较好，5年OS率为79.0%；ALK阴性ALCL稍次之，为63.1%；NK/T细胞淋巴瘤为57.7%，而血管免疫母T细胞淋巴瘤（AITL）则为34.9%；PTCL-NOS 5年OS率为27.6%。
Cancer Med. 2020; 00: 1– 10. https://doi.org/10.1002/cam4.3037
目前淋巴瘤诊疗指南依据PTCL不同预后分层，即ALK阳性ALCL和除外ALK阳性ALCL，给予不同的治疗方式。
2023年CSCO淋巴瘤诊疗指南
ALCL占成人非霍奇金淋巴瘤的1%-2%，儿童淋巴瘤的10%-15%，并以男性占多数（男：女=1.5：1）。WHO分类根据基因组重排特征将ALCL分为2种亚型：ALK重排阳性的ALCL和ALK重排阴性的ALCL，在儿童和青少年患者中超过90%的患者为ALK+ALCL，而成人患者中仅40%-50%为ALK+ALCL。大多数儿童和青少年ALK+ALCL患者已处于晚期，通常伴有结外疾病和B症状。
儿童和青少年 ALK 阳性 ALCL 的临床表现和病理学
Best Pract Res Clin Haematol 2023 Mar;36(1)
克唑替尼是一种酪氨酸激酶抑制剂（TKI），是第一代ALK抑制剂，已经在多个国家和地区获批治疗ALK阳性和ROS1阳性非小细胞肺癌。在2021年01月14日，美国FDA批准克唑替尼/赛可瑞crizotinib，用于治疗复发/难治性的ALK阳性的系统性间变性大细胞淋巴瘤（ALCL）儿童和青少年患者。
FDA批准的用于治疗复发/难治性 PTCL 的新型药物
https://ascopubs.org/doi/full/10.1200/EDBK_390334
虽然复发/难治性ALK+ALCL儿童患者应用克唑替尼的完全缓解（CR）率很高（约 80%），然而仍有报道，获得性ALK突变为克唑替尼耐药的原因，阿来替尼作为第二代 ALK 抑制剂，或可克服克唑替尼耐药的ALK突变，包括L1196M。国内指南针对复发/难治性的ALK阳性ALCL患者，也推荐了克唑替尼及阿来替尼的靶向治疗药物：
2023CSCO淋巴瘤诊疗指南
如何检测ALK基因以识别ALK阳性ALCL？
大约80%的ALK + ALCL 含有染色体易位t(2;5)(p23;q35)，导致ALK和NPM1融合，第二常见的是t(1;2)(q25;p23)/TPM3-ALK，发生率10-15%，其他不太常见的易位包括 inv(2)(p23q35)/ATIC-ALK和其他罕见变异。ALK染色模式根据不同染色体异常情况而不同。ALK融合蛋白的异常表达导致组成型ALK酪氨酸激酶激活和JAK-STAT3通路下游激活。
儿童ALK阳性间变性大细胞淋巴瘤诊疗规范（2019 年版）
Diagnostics 2022, 12(8), 2001; https://doi.org/10.3390/diagnostics12082001
目前最新的2023.V1版T细胞淋巴瘤NCCN指南推荐ALK基因重排的检测方法：应用针对ALK（2p23）探针的FISH或者靶向mRNA的测序技术。
2023.V1版T细胞淋巴瘤NCCN指南
ALK阴性ALCL为何还要检测DUSP22或TP63重排？
近年来，一些ALK阴性ALCL预后相关的遗传学异常被发现，如DUSP22和TP63基因重排。有研究报道在 27 例ALK阴性ALCL中，5 例（19%）具有DUSP22重排，2 例（7%）具有TP63重排，20 例（74%）为三阴性（即ALK、DUSP22和TP63重排均阴性）。一例具有一些类似ALCL特征的PTCL-NOS检出DUSP22和TP63的重排。其余PTCL-NOS或任何ALK阳性ALCL或AITL病例中均未检测到DUSP22或TP63重排。DUSP22重排ALK阴性 ALCL患者的5年OS率为80%，与ALK阳性ALCL患者相似（85%；P = .85 ）。尽管两名TP63重排的ALCL患者国际预后指数评分良好，但在首次诊断后2年内死于疾病进展。三阴性ALCL患者具有有中等的5年OS率（33%），比ALK阳性的ALCL和DUSP22重排的ALCL患者预后差，比TP63重排的ALCL患者预后好，与ALK阴性的ALCL整体相似（5年OS，40%）。所有5名DUSP22重排ALCL患者均获得完全缓解，唯一的死亡原因与非淋巴瘤相关。TP63重排的ALCL患者和一例DUSP22和TP63重排的PTCL-NOS患者都患有原发性难治性疾病并死于淋巴瘤进展。这项研究首次独立证实DUSP22和TP63重排可预测ALK阴性ALCL的临床结局。
（A）仅按PTCL亚型和ALK状态分层的五年OS率
（B）ALK阴性ALCL按遗传亚型分层的五年OS率
Blood (2017) 130 (4): 554–557.
参考2023.V1版T细胞淋巴瘤NCCN指南整理的文献证据总结一下：早期报道DUSP22重排的存在（占所有ALK阴性ALCL病例的30%）与良好的预后相关（5年OS率80%–90%），而TP63重排的存在（发生在大约8%的病例）与预后更差相关（5年OS率为17%）。在最近的一份报告中ALK阴性ALCL伴DUSP22重排患者的预后不如早期研究中观察到的结果（5年无进展生存期[PFS]和OS率为40%），以及DUSP22重排病例也与一些高风险的特征相关（可能导致较低的生存率）。然而，存在DUSP22重排的预后明显好于ALK阴性ALCL伴有TP63重排患者（早期研究报道5年OS率为17%）以及ALK、DUSP22和TP63所有3种重排均为阴性的三阴性ALCL（5年PFS和OS率分别为19%和28%）。
2023.V1版T细胞淋巴瘤NCCN指南
由于很多临床证据的支撑，众多权威指南均指出：伴DUSP22重排的ALK阴性ALCL的预后与ALK阳性患者相似，治疗可以依据ALK阳性ALCL治疗原则。
2023CSCO淋巴瘤诊疗指南
2023.V1版T细胞淋巴瘤NCCN指南
NCCN指南指出，如果诊断CD30阳性ALK阴性ALCL，则考虑检测DUSP22重排，推荐的检测方法为针对DUSP22-IRF4的FISH检测。针对TP53重排检测，推荐FISH或者靶向mRNA的测序技术。
2023.V1版T细胞淋巴瘤NCCN指南
系统性间变性大细胞淋巴瘤的当前分类
Haematologica. 2023 Jun 1; 108(6): 1463–1467.
什么情况下需检测DDX3X 、IDH2、TEF2、RHOA等基因突变？
由于PTCL发生率相对较低且亚型分类复杂，揭示不同亚型中发生的遗传变异存在挑战性。然而近年来分子生物学技术，特别是基二代测序（NGS）技术的广泛应用，极大地提高了我们对PTCL多个亚型的基因变化和发病机制的认识。除了ALCL，其他PTCL常见亚型（PTCL-NOS、AITL、ENKTL）的基因突变和致癌途径也越来越受到临床关注。
结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型（ENKTL）是EBV相关淋巴瘤，90%以上的患者肿瘤组织中EBV呈阳性。前面提到，ENKTL在亚洲人群中占有较高的比例，欧美极少见，绝大部分原发于结外，多见于男性，发病年龄较低，B症状常见。肿瘤常局限于鼻腔或直接侵犯邻近结构或组织，邻近器官或结构受侵以同侧上颌窦和筛窦最常见，其他依次为鼻咽、局部皮肤、硬聘、软聘、眼球和口咽等，较少有远处淋巴结受侵或结外器官受侵。ENKTL经常发生RNA解螺旋基因DDX3X 突变（12-20%），提示预后不良，TP53突变率11.8–16%，具有DDX3X和TP53突变的ENKTL患者预后相对更差。淋巴瘤相关噬血细胞综合征（HPS）占继发性HPS的40-50%，常见于ENKTL。ENKTL相关HPS患者的中位生存时间通常很短（15-116 天）。研究证明19%的ENTKL患者存在ECSIT突变（ECSIT-V140A），由于 NFκB 通路的激活、促炎细胞因子的释放和促进巨噬细胞活化，这些患者的HPS发生率较高。
基于PTCL主要亚型的体系突变特征
Exp. Hematol. Oncol. 2020, 9, 30.
另外临床表现多样、较难诊断的血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤（AITL）常见突变基因为TET2（76-83% ）、IDH2（20-45%）和DNMT3A（26-38%）， DNMT3A和TET2 突变有时同时发生，IDH2（R172）突变也经常与TET2突变同时发生。在50-70%的 AITL存在RHOA（G17V）突变。
《2023CSCO淋巴瘤诊疗指南》和《中国淋巴瘤治疗指南(2023年版)》对于PTCL病理诊断中的基因检测内容进行了如下推荐：
2023CSCO淋巴瘤诊疗指南
中国淋巴瘤治疗指南（2023年版）
随着对外周 T 细胞淋巴瘤发病机制和分子途径的深入了解， 使我们能够有机会选择靶向分子治疗和免疫治疗，这些新兴的治疗方法包括抗体、组蛋白脱乙酰酶抑制剂（HDACi）、嵌合抗原受体T细胞（CART）、免疫检查点抑制剂以及靶向TCR/共刺激和JAK/STAT通路的抑制剂，可单独或组合使用。酪氨酸抑制剂可靶向TCR 信号通路，例如RHOA G17V突变已被证实在AITL和PTCL-NOS中可被达沙替尼抑制。另外还有其他针对靶点的个性化治疗策略正在探索中，希望未来个能够为这类淋巴瘤患者带来持久的临床获益。
外周T细胞淋巴瘤的潜在治疗靶点
Life 2022, 12(3), 410; https://doi.org/10.3390/life12030410
附录：外周T细胞淋巴瘤相关的生物标志物汇总
Mod Pathol 2022 Mar;35(3)