近日，退休职工陈先生来到重庆医科大学附属第一医院内分泌科门诊，特意来感谢该院内分泌科的全体医护人员，因为他的尿蛋白显著降低，让他多年来的忧虑得到了解决。据了解，陈先生已经患有糖尿病20多年，一直在该院内分泌科就诊。他坚持使用药物（包括疗效确切的改善蛋白尿的药物）控制血糖、血压和血脂，虽然这些指标控制不错，但尿蛋白的下降一直不太理想。今年年初，他的尿微量白蛋白/肌酐比已经高达1100多，医生决定加用一种新药非奈利酮来降低他的尿蛋白，并嘱咐按医嘱用药并定期复查。半年后，他的尿蛋白竟然降到了200多，让他非常欣喜。
我国现有12.8%的成人患2型糖尿病，患病人数位居全球第一。糖尿病肾病是其中严重且常见的并发症之一，会显著增加心血管疾病和死亡风险。在糖尿病患者中，近40%会发生肾病。糖尿病已成为慢性肾病和终末期肾病的首要原因，给患者、家庭和社会带来了巨大的负担。
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早期识别肾脏功能受损，预防是关键
近年来，虽然糖尿病肾病对人体的严重危害引发了学者的广泛关注。但许多患者对此并不了解，导致在治疗过程中没有完全遵循医嘱进行糖尿病肾病的早筛查、早诊断、早治疗，引起肾脏功能持续下降。因此，普及糖尿病肾病相关知识和提高患者的依从性非常重要。
1型糖尿病患者在确诊5年后每年都需要进行筛查，2型糖尿病患者从确诊之日起每年也需要进行筛查。筛查的主要指标有两项：尿微量白蛋白肌酐比（反应尿蛋白情况）及估算肾小球滤过率（根据血肌酐、年龄、性别计算）。糖尿病肾病早期往往没有明显的症状，后期可出现下肢凹陷型水肿、血压增高、贫血、食欲不振和尿量减少等肾功能衰竭的症状。因此通过筛查来发现肾功能的异常非常重要。
一旦筛查出患有糖尿病肾病，有效控制血糖、血压、血脂，及时合理使用肾脏保护的三类药物，可延缓糖尿病肾病的进展，甚至使部分患者病情得以逆转。
为了避免患者走向肾透析或肾移植等末期治疗，预防和早期发现、合理治疗成为关键。因此，要加强对糖尿病肾病的认识和防范意识，对于患者及其家人而言，遵循医嘱、合理饮食和药物治疗至关重要。
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调整生活方式和药物治疗须双管齐下
肾脏是人体重要的排泄器官，负责过滤血液中的废物和多余的液体，维持体内的生理平衡。糖尿病肾病的进展机制主要是由于长时间的高血糖状态，导致肾小球内高压力、高灌注和高滤过，这会使肾脏单位过度工作并逐渐失去功能。目前对糖尿病肾病的治疗措施，主要包括调整生活方式和药物治疗。
首先，调整生活方式对糖尿病肾病的治疗非常重要。规范饮食、加强运动、控制体重、戒烟戒酒等措施可以延缓糖尿病肾病的进展，并保护肾功能。其次，针对糖尿病肾病的药物治疗方面，有确切疗效的包括三类，即肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂、钠葡萄糖共转运蛋白抑制剂和非甾体MR拮抗剂。
肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂如卡托普利、厄贝沙坦等药物，可以抑制血管紧张素和醛固酮对血管和水钠平衡的不良影响，从而降低血压并保护肾功能。钠葡萄糖共转运蛋白抑制剂如卡格列净、恩格列净、达格列净等，可以抑制肾脏对葡萄糖的重吸收，促进尿糖排泄，从而降低血糖、血压和体重，有效保护肾脏。非甾体盐皮质激素受体（MR）拮抗剂如非奈利酮，其通过直接阻断MR过度激活导致的水钠潴留、炎症和纤维化作用，降低肾小球滤过率持续下降、终末期肾病、心血管死亡和因心力衰竭住院的风险。
在使用这些药物时，也需要了解并注意它们可能带来的副作用。如肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂使用时可能会引起皮疹、心悸和咳嗽等不良反应；钠葡萄糖共转运蛋白抑制剂使用时则需要注意保持生殖器的清洁卫生，以避免发生生殖器真菌感染和外阴瘙痒；非甾体MR拮抗剂常见的不良反应包括高钾血症和低血压等。因此，在使用药物治疗时，应严格遵循医生的指导，并按规定的时间和剂量服药。同时，如果出现任何不良反应，应当及时就医。
糖尿病肾病对身体的危害非常严重，一旦确诊，应尽早进行治疗并坚持规律治疗，以防止病情进一步恶化。
03
非奈利酮让糖尿病肾病患者有了新选择
非奈利酮是目前唯一获批的治疗2型糖尿病相关慢性肾病的MR拮抗剂，2021年首先在美国、2022年相继在欧洲国家、日本及中国获批上市。该药适用于伴有白蛋白尿的2型糖尿病相关的慢性肾脏病成人患者。
根据指南推荐，当患者的肾小球滤过率≥25毫升/分钟/1.73平方米时，可以开始使用非奈利酮。在使用该药期间，最常见的不良反应是高血钾症。因此，在服药之前及治疗期间需要定期检测血清钾水平，并按照医生的建议进行剂量调整。如果血钾水平高于5.5毫摩尔/升，则需要暂停非奈利酮治疗；如果血钾≤5.0毫摩尔/升，则可以考虑重新开始治疗。
MR拮抗剂分为甾体类（螺内酯和依普利酮）和非甾体类（非奈利酮）两种类型。螺内酯对MR的拮抗效力强，但选择性差，可与雄激素、孕激素受体结合，除高钾血症以外，常有乳房肥大等性激素相关不良反应；依普利酮虽然选择性提高，但对非奈利酮MR的拮抗效力弱，且未在中国上市。而非奈利酮具有更高的选择性，更高效的拮抗MR效力。来自全球13171名2型糖尿病相关肾病的大型临床研究显示，非奈利酮对心肾具有双重保护作用，同时无性激素相关不良反应。螺内酯和依普利酮均缺乏以改善心肾事件为终点的研究。
总之，非奈利酮具有更强的MR拮抗活性。其充分的有效性和安全性为2型糖尿病相关慢性肾病患者提供了一种新的治疗选择。
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作者||重庆医科大学附属第一医院内分泌科 吴羽洁 昝婷华 中华预防医学会糖尿病预防与控制专业委员会常委 重庆医科大学附属第一医院内分泌科主任医师 汪志红
编辑 || 颜红波