导读
降脂治疗是卒中二级预防的基石之一。我国当前指南建议，对于缺血性卒中或TIA患者，应给予高强度他汀长期治疗，使LDL-C下降≥50%或降至≤1.8 mmol/L。近年来，PCSK9抑制剂相关的临床试验不断带来好的消息，其在动脉粥样硬化心血管疾病（ASCVD）二级预防中的作用得到了证实，为临床提供了新的选择。哪些缺血性卒中患者能使用PCSK9抑制剂，如何使用？近日发布的《前蛋白转化酶枯草溶菌素Kexin 9型抑制剂在缺血性卒中二级预防中的临床应用专家共识》提出了3条推荐意见。
推荐意见
（1）对于非心源性缺血性卒中患者，接受最优剂量他汀和（或）依折麦布治疗后，但LDL-C水平仍≥1.8 mmol/L，在充分讨论净效益、安全性和费用后，可以联合PCSK9抑制剂治疗（Ⅱa类建议，B级证据）。
（2）对于缺血性卒中合并心肌梗死病史、症状性外周动脉疾病、颅内大动脉粥样硬化性狭窄（狭窄率70%～99%）或合并多个危险因素的患者，考虑需要长期严格控制LDL-C水平<1.8 mmol/L。对于这部分患者，当接受最优剂量他汀和（或）依折麦布治疗后，LDL-C水平仍≥1.8 mmol/L，可积极启用PCSK9抑制剂（Ⅱb类建议，B级证据）。
危险因素包括：年龄>65岁、冠状动脉旁路移植术史或非心肌梗死以外的经皮冠状动脉介入治疗史、糖尿病、高血压、慢性肾脏病、吸烟、缺血性卒中发生在半年内。
（3）对于缺血性卒中合并家族性高胆固醇血症（FH），尤其是纯合子型FH患者，当接受最优剂量他汀和依折麦布治疗后，LDL-C水平仍≥1.8 mmol/L，可启用PCSK9抑制剂（Ⅱb类建议，B级证据）。
此外对于缺血性卒中患者，如果发现符合下列任意一项者要进入FH的筛查流程：早发ASCVD（男性<55岁或女性<65岁）；成人血清LDL-C≥3.8 mmol/L，儿童血清LDL-C≥2.9 mmol/L，且能除外继发性高脂血症者；有皮肤/腱黄素瘤或脂性角膜弓（<45岁）；一级亲属中有上述3种情况。
目前全球已获批的PCSK9抑制剂主要包括依洛尤单抗（evolocumab）和阿利西尤单抗（alirocumab）。其中，依洛尤单抗在我国已经获批用于成人ASCVD的治疗，以降低心肌梗死、卒中和冠状动脉血运重建的风险。据悉，今年3月底，阿利西尤单抗已进入中国创新药“绿色通道”，优先评审的适应证也包括用于降低ASCVD患者的心血管事件风险。
此外，共识也指出，PCSK9抑制剂作为一种新型降脂药物，通过降低缺血性卒中患者LDL-C水平从而降低心脑血管事件风险，目前已得到初步验证，但未来仍需更多高质量研究进一步探索PCSK9抑制剂对缺血性卒中的有效性及安全性。
文献索引：中国卒中学会. 前蛋白转化酶枯草溶菌素Kexin 9型抑制剂在缺血性卒中二级预防中的临床应用专家共识. 中国卒中杂志. 2019, 14(6): 594-600.