采用下一代测序（NGS）技术进行分子检测，结果显示为KIF5B-RET融合。临床分期为IV期（肺、骨和肝转移）。患者总体状况良好，ECOG 1，并于2020年4月开始使用帕博利珠单抗（每21天静脉注射200mg）。接受两剂治疗后，患者出现了严重的背痛，诊断为Th10病理性骨折。CT扫描显示疾病进展（PD），表现为新的肝转移和肺部病灶的增加（图2）。随后未进行全身治疗。患者开始了姑息性胸部放射治疗，但疾病迅速恶化，于2020年7月去世（治疗开始后3个月）。

案例2

2019年12月，一名65岁女性因胸痛和咳嗽入院。患者无严重合并症，全身状况良好，ECOG 1，从不吸烟。根据肝活检标本确诊为腺癌，PD-L1表达阳性,TPS为70%（22C3；图3）。

分子检测显示携带CCDC6-RET融合。临床分期诊断为IV期（肺、骨和肝转移），并于2020年2月开始接受帕博利珠单抗治疗。三个月后，即2020年5月，患者接受了4剂帕博利珠单抗治疗（每21天静脉注射200mg），CT检查发现了疾病进展（纵隔淋巴结进展、新肺结节、骨病变和肝转移）（图4）。然后患者接受了姑息性胸部放射治疗。后来，由于体能状况不佳，患者没有接受化疗的资格，为其提供了最佳支持性治疗（BSC）。患者于2020年11月去世（诊断后9个月）。

讨论

在1-2%的NSCLC患者中存在RET基因重排，部分患者可同时发生PD-L1高表达（在已发表的小型队列中，占比为13-50%）。PD-L1高表达是一般患者免疫治疗的一个公认阳性预测因子。而在上述病例报告中，尽管患者的肿瘤细胞中PD-L1高表达（>50%），但这两名RET基因融合的NSCLC患者在基于帕博利珠单抗的一线治疗后没有取得任何临床益处。

免疫疗法（例如抗PD-1/PD-L1单药疗法）对分子变异患者的价值存在争议。在大多数情况下疗效较低，尤其是在EGFR激活突变和ALK重排的患者中。有以下几种原因可以解释这种治疗的低活性。首先，肺癌的单基因驱动突变在从不吸烟或吸烟较少的患者中富集。因此在这种情况下，肺腺癌的肿瘤突变负荷（TMB）通常低于吸烟者的。然而，体细胞突变数量越多，导致新抗原数量越多，从而此类组织的免疫原性增加。一般高TMB的肿瘤对ICI更敏感。非吸烟非小细胞肺癌患者通常仅出现单一基因变异，如EGFR突变或ALK重排，从而其免疫治疗的有效性较低。其次，单基因驱动突变肺癌的肿瘤免疫微环境被认为是“冷、非炎症”的，并且肿瘤没有任何免疫细胞浸润或炎症迹象。低TMB和低浓度CD8+肿瘤浸润淋巴细胞（TIL）患者的免疫治疗效果低于“炎症”肿瘤患者的免疫治疗效果，这在文献中已被报道。

免疫治疗对RET融合患者的疗效：

关于免疫治疗对各种罕见分子变异患者的有效性，已有文章报道。其中分析人群包括RET融合患者。Guisier等人已经确定了免疫检查点抑制剂（ICIs）对真实世界中BRAF、HER2、MET和RET基因变异NSCLC患者的有效性。该研究的107例患者中，仅有9例发生RET易位，在接受ICIs治疗之前，患者接受了一线治疗。研究显示RET变异患者的mPFS为7.6个月，中位DOR为4.7个月，ORR为38%（3名患者部分缓解，2名患者病情稳定，3名患者病情进展，1名患者无法评估）。然而，该研究中纳入的RET变异患者人数太少，无法就ICIs对这些患者的有效性得出可靠的结论。Offin等人评估了ICIs对13例PD-L1低表达、TMB低的RET重排肺癌患者的疗效。接受单一抗PD-L1或联合抗CTLA-4治疗的患者均无反应。Offin等人没有评估PD-L1高表达患者。因此，研究结果只与PD-L1低表达患者相关。Hegde等人表明，在RET阳性恶性肿瘤（甲状腺髓样癌、NSCLC和其他类型）患者中，与非ICI治疗相比，ICI治疗发生进展的时间更短。该研究表明，治疗的临床疗效与RET通路变异的类型有关：与非ICI治疗相比，ICIs治疗的RET突变（非易位）恶性肿瘤的进展风险显著更高。Lee等人介绍了59例RET融合患者的临床特征和各种系统治疗方法的疗效，融合伴侣大多数为KIF5B（21–65.6%）和CCDC6（6–18.8%）。该组治疗中未使用选择性RET抑制剂（普拉替尼/塞尔帕替尼），铂基化疗和培美曲塞化疗取得了最佳疗效，mPFS为9.0个月（95%CI：6.9-11.2）和mOS为24.1个月（95%CI：15.2-33.0）。22%的患者使用免疫治疗作为一线或二线治疗（纳武利尤单抗、帕博利珠单抗、阿特珠单抗），两名患者使用联合治疗作为三线治疗（度伐利尤单抗/tremelimumab）。在接受PD-1/PD-L1抑制剂的患者中未观察到客观反应，疾病控制率为25-50%。该研究中所有接受免疫治疗患者的mPFS为2.1个月（95%CI：1.6–2.6），mOS为12.4个月（95%CI：2.9–21.8）。值得注意的是，根据该研究，随访中出现脑转移的患者比例较高，60%的患者在24个月内观察到转移。现有治疗方法的低颅内活性对RET基因融合患者的治疗提出了重大挑战，包括免疫治疗。最近，根据Flatiron健康基金会医学临床基因组数据库和Guardant健康数据库的数据，Bhandari等人进行了数据分析，共确定264例RET融合患者，其中69例接受了一线或二线免疫治疗。接受一线免疫治疗患者（n=17）的中位PFS为4.2个月（95%CI：1.4–8.4），而mOS为19.1个月。12例接受一线免疫联合化疗治疗患者的mPFS为5.4个月，mOS为19.1个月（6.9-NR），ORR为70%。研究证实了上述RET阳性NSCLC患者的临床特征：与其他非小细胞肺癌患者相比，患者更年轻、合并症较少、吸烟史较轻。研究中还提供了TMB和PD-L1表达数据，但仅有10%的患者有可获得的数据，在大多数病例中，PD-L1表达<1%，TMB<6Muts/Mb。

表1总结了上述回顾性研究和已发表的病例报告评估免疫治疗(单药治疗)对RET重排患者的疗效。

此外，RET抑制剂应在什么时候使用，尤其是最佳治疗顺序，也是一个值得关注的问题。在普拉替尼和塞尔帕替尼相关研究中，大多数患者在先前治疗线失败后接受RET抑制剂治疗。研究发现，根据之前的治疗状态，ORR和mPFS存在一些差异。对于塞尔帕替尼，经治患者的ORR为64%（95%CI：54–73%），而未经治患者的ORR为85%（95%CI：70–94%）。mPFS分别为17个月（95%CI：14个月-未达到）和未达到。在经治患者中，55%接受了抗PD-1/PD-L1抗体。对于普拉替尼，既往铂类化疗患者的ORR为61%（95%CI：50–71%），未经治患者的ORR为70%（95%CI：50–86%）。在之前接受过治疗的患者中，所有患者都接受过化疗，45%接受过免疫治疗。患者之前无论是否接受过抗PD-1/PD-L1治疗，均观察到反应。经治组患者的中位PFS为17.1个月（95%CI：8.3–22.1）。选择性RET抑制剂的总体生存数据仍未达到。在序贯治疗的背景下，需要特别注意治疗的安全性以及TKIs和免疫治疗之间可能的相互作用。

鉴于上述数据，对于同时存在PD-L1表达>50%和RET融合的患者，在一线治疗中免疫治疗的疗效存在争议，且若使用RET抑制剂的机会有限，可以考虑使用基于铂衍生物和培美曲塞化疗。

免疫治疗对其他罕见分子变异患者的疗效：

针对PD-L1表达晚期NSCLC患者的许多临床研究已证明了免疫治疗的有效性。然而，携带驱动基因突变的肿瘤中PD-L1的表达不一定与抗PD-1或抗PD-L1单药治疗的反应相关。PD-L1在肿瘤细胞上的高表达可能反映了细胞通过PD-L1通路的激活，而不是适应性免疫反应的生物标志物。此外，在肺癌中观察到PD-L1的不同表达取决于肿瘤组织中存在的致癌驱动基因突变。EGFR突变通常与PD-L1低表达相关，而KRAS和MET变异与肿瘤PD-L1高表达相关。

Mazieres等人研究了ICIs在携带致癌驱动基因突变情况下的疗效。由于在551名患者中ALK（n=23）、ROS1（n=7）和RET（n=16）变异的患者数量较少，因此将这些亚组作为“重排”进行分析。ROS1、RET和ALK患者的ORR分别为17%、6%和0%。在整个队列中，mPFS为2.8个月，OS为13.3个月。在亚组分析中，ALK患者的mPFS为2.5个月，RET患者的mPFS为2.1个月。研究发现，ICIs诱导了一些携带可用药驱动基因变异肿瘤的退化，但免疫治疗的整体临床活性非常低。研究表明在考虑单独免疫治疗之前，有可用药驱动基因变异的患者应该接受靶向治疗和化疗。联合治疗的使用，尤其是与多激酶抑制剂，如卡博替尼、乐伐替尼和凡德他尼，理论上可以在这些患者中产生临床反应，但需要未来的前瞻性临床试验进行验证。

Sabari等人对MET基因变异患者免疫治疗的有效性进行了一项研究。MET是酪氨酸激酶的一种高亲和力原癌基因受体，激活后驱动与细胞增殖、存活和扩散有关的致癌途径。MET抑制剂在MET 14号外显子变异的晚期患者中有效，MET 14号外显子变异在NSCLC患者中占比为3-4%。研究分析了147名MET 14号外显子变异NSCLC患者在任何阶段对ICIs单药或联合治疗的反应。研究者还通过免疫组化染色评估PD-L1蛋白的表达，并通过NGS panels评估TMB。只有24名患者的疗效可评估，其中22名患者接受单药抗PD-1/PD-L1治疗，2名患者接受抗PD-1联合抗CTLA-4治疗。mPFS为1.9个月（21名患者可在此终点进行评估），mOS为18.2个月。研究未观察到PD-L1高表达（2/11，18%）或TMB高患者有较高的缓解率。综上，Sabari等人得出结论，ICIs治疗的ORR较低（17%），与未筛选患者二线治疗的疗效没有明显差异。

Lai等人进行了一项类似设计的研究，评估了HER2突变非小细胞肺癌患者的PD-L1表达水平和肿瘤突变负荷，以及他们对免疫治疗的反应。在122例HER2变异患者中，26例接受了免疫治疗，ORR为12%，其中3名患者部分缓解，8名患者病情稳定，15名患者病情进展。值得注意的是，在应答组中，没有一名患者携带HER2变异（2名患者PD-L1表达≥ 50%和2名患者的TMB≥中位数）。从免疫治疗开始的时间进行评估，mPFS为1.9个月，mOS为10.4个月。研究得出结论，这些患者很少能从免疫治疗中获益。然而，研究者认为，在这些患者中，特别是在PD-L1高表达或TMB较高的情况下，仍然可以考虑ICIs。Neagro等人也提供了类似的数据，分析了三组非小细胞肺癌患者（共4189名），以评估免疫治疗的价值以及分子变异、PD-L1表达和TMB之间的相关性。约20%的EGFR突变患者和34-55%的其他基因变异（ALK、BRAF V600E、ROS1、RET和MET）患者的PD-L1表达>50%。根据多变量分析，BRAF V600E突变（HR 0.58，p=0.041）、PD-L1表达（HR 0.57，p<0.01）和高TMB（HR 0.66，p<0.001）的患者受益于免疫治疗。此外，值得注意的是，BRAF非V600E突变患者的TMB最高（9.6mut/Mb）（p<0.001）。在BRAF V600E突变患者组中，mTMB<4mut/Mb，PD-L1高表达患者的百分比较高（45%）。在118例BRAF V600E突变患者中，mPFS为9.79个月，mOS为20.8个月。在携带其他基因变异（EGFR、ALK、RET、HER2和ROS1）患者中观察到中位TMB较低（<3 mut/Mb），当伴随PD-L1低表达时，TMB较低是免疫治疗的负预测因子。作者还建议应考虑其他因素：提示TCR反应性降低的低TCR克隆、CD8+ T细胞浸润减少、IFN-ɤ表达降低和TGF-ß信号升高。

Enguren Santamaria等人总结了免疫疗法对罕见基因变异患者的疗效。抗PD-L1单一疗法对携带罕见基因变异NSCLC患者的临床影响有限。目前缺乏专门针对可用药致癌驱动基因阳性NSCLC患者的相关免疫治疗临床试验。对于这类患者，非常需要创新的治疗策略，包括免疫联合化疗治疗策略、免疫联合治疗方案等。同时，深入了解肿瘤生物学和特定的免疫逃逸机制有助于做出正确的决策。

参考文献：

Knetki-Wróblewska M, Wojas-Krawczyk K, Kowalski DM, Krzakowski M. Non-Small-Cell Lung Cancer Patients with Coexistence of High PD-L1 Expression and RET Fusion-Which Path Should We Follow? Case Reports and Literature Review. J Clin Med. 2022 Mar 15;11(6):1630. doi: 10.3390/jcm11061630. PMID: 35329956; PMCID: PMC8949444.