结外NK/T细胞淋巴瘤（ENKTL）是非霍奇金淋巴瘤的一种亚型，其恶性细胞大部分来源于NK细胞，少部分来源于T细胞。当遇到非典型表型和基因重排时，诊断困难。本文报道了1例罕见的伴CD20表达和IGH基因重排的ENKTL。患者女，57岁，因左腿结节伴视力下降6个月于2021年就诊。行皮肤活检及免疫组织化学检查，淋巴细胞中CD3、CD56、granzyme B、TIA-1阳性，CD2部分阳性，CD20轻度阳性。EB病毒原位杂交阳性。分子遗传学检查发现免疫球蛋白重链（IGH）基因重排，但未检测到TCR基因重排。PET-CT检查显示淋巴瘤累及双侧肾上腺、盆腔、腹膜腔、小肠、皮肤及双下肢皮下。尽管进行了8个周期的化疗和放疗，患者疾病仍在进展。该病例值得关注的是其不典型的表型和IGH基因重排，需要对临床病理数据进行综合解读。
研究背景
结外NK/T细胞淋巴瘤是非霍奇金淋巴瘤的一种亚型。其特异性特征包括与EB病毒（EBV）感染、细胞毒性表型和血管破坏伴坏死。临床上，ENKTL主要局限于鼻腔，但也可发生于鼻外部位，包括皮肤、软组织、胃肠道、睾丸、肺和中枢神经系统。ENKTL多表现为CD56+和胞质CD3+NK细胞表型，但无表面CD3表达和TCR基因重排。细胞毒性T细胞谱系病例表现为CD3+、CD56-表型，伴有可变TCR基因重排。
本文报道1例以皮损为首发表现的ENKTL，既往被误诊为原发皮肤弥漫大B细胞淋巴瘤-腿型（DLBCL-LT）。由于罕见的CD20表达和IGH基因重排，该病例对正确诊断提出了新的挑战。
病例
患者女，57岁，因左腿结节伴双眼视力下降6个月就诊。近6个月结节逐渐增大，双下肢受类似病变影响。一个月前，最初的结节已经发展成溃疡性肿块。在外院左腿皮肤活检后诊断为DLBCL-LT。免疫组织化学染色显示CD20、PAX-5阳性，CD3、CD5、CD4、CD8、CD79a、CD56、TIA-1、granzyme B（GrB）、CD138、CD34、CK、CD123、髓过氧化物酶均阴性。Ki-67增殖指数在80%左右。患者被转诊到本院接受进一步治疗。体格检查显示左腿伸肌表面见直径约6 cm溃烂性肿块，伴黑色结痂。观察到黄色渗出物和周围的水肿性红斑（图1A）。右小腿后侧和左下肢外侧有多个结节（图1B，C）。
图1
在回顾之前的苏木精-伊红切片后，研究者注意到在非典型淋巴细胞浸润和覆盖的表皮之间没有grenz带，并且未进行EB病毒（EBV）编码的小RNA（EBER）原位杂交，这对之前的诊断提出了疑问。因此，研究者对左腿进行了新的活检。组织病理学显示表皮部分缺失和坏死，真皮内有极致密的结节状淋巴浸润（图2B）。浸润的淋巴细胞大小适中，细胞核不规则，核仁明显，胞质丰富，呈淡黄色。真皮中深层的小血管周围有密集的小淋巴细胞浸润。可见明显的红细胞外渗和核分裂象。免疫组化分析显示，肿瘤细胞CD3（图3A）、CD56（图3B）、TIA-1（图3C）和GrB（图3D）呈阳性，CD2部分阳性， CD20轻度阳性（图3E）， CD5、CD7、CD4、CD8、CD79a、PAX5、CD138、MUM-1和CD30呈阴性，提示肿瘤为NK细胞来源。Ki-67约80%。EBER原位杂交结果为阳性（图3F）。检测到克隆性IGH基因重排，而未检测到TCRG和IGK的克隆性基因重排（图4）。骨髓细胞形态学和流式细胞术免疫分型未检出异型细胞。组织病理学符合ENKTL，但不典型CD20表达，IGH基因重排阳性。
图2
图3
图4
确诊后，患者接受了全面检查。实验室检查结果包括血清EBV DNA指数升高和贫血。乳酸脱氢酶升高和α-羟丁酸脱氢酶升高，提示高肿瘤负荷。PET-CT显示患者双侧肾上腺、盆腔、腹膜腔、小肠、皮肤及双下肢皮下受累，Ann Arbor分期4A期。确诊后，开始P-GemOx化疗（培门冬酶、吉西他滨和奥沙利铂）。治疗期间根据疗效先后在化疗方案中加入甲氨蝶呤、戊普利单抗、替莫唑胺、塞利那索、沙利度胺、依托泊苷。然而，8个周期的化疗后疾病仍然进展。患者出现听力下降、双侧面瘫、双侧注视、双侧球结膜水肿等症状，提示中枢神经系统肿瘤累及。10个月后PET-CT复查显示双侧眼眶、左侧视神经、右侧后颅窝及部分小肠有新的受累。目前患者仍在接受常规治疗。
讨 论
分子克隆研究和免疫表型分型提供了有价值的见解，但也有局限性。本病例展示了跨谱系特征的发生，给诊断带来了挑战。当遇到矛盾结果时，临床医师应综合考虑临床数据。
在本病例中，没有明显的血管中心性或坏死。ENKTL的典型特征为明显的血管中心性和血管破坏伴细胞学不典型的淋巴细胞浸润，并伴有不同程度的凝固性坏死和炎性细胞混合浸润。然而，皮肤和全身ENKTL可无血管中心性和血管破坏性生长模式。因此，ENKTL可能表现出非特征性的组织病理学特征。另一个组织病理学特征为Grenz带（定义为真皮乳头层一个狭窄的区域，没有炎症或肿瘤浸润），可以帮助诊断。在皮肤淋巴瘤中，Grenz带特征性的支持B细胞淋巴瘤的诊断，除了B细胞淋巴瘤罕见的表现为嗜表皮现象外。
本例异型细胞异常表达CD20。众所周知，CD20是应用最广泛的B细胞标志物之一。然而，尽管罕见，但CD20在非B细胞淋巴瘤中的表达已得到充分认识。文献报道的CD20+ NK/T细胞淋巴瘤仅有20例。男15例，女5例；年龄25~81岁，中位年龄56.5岁；18例为中国人，1例为日本人，1例为白种人。6例患者有多个结外部位受累。原发肿瘤位于鼻腔5例，睾丸3例，皮肤软组织4例，阴囊2例，大鱼际隆起1例，胃2例，肠1例，胸壁1例，小腿2例，背部1例，肾上腺1例，中枢神经系统3例。20例患者中仅3例检测到IGH单克隆性重排，而本例患者也检测到IGH单克隆性重排。
回顾其他CD20阳性的ENKTL病例（表1），CD20染色强度通常比正常B细胞的染色强度弱，如本病例。此外，其他B细胞标志物的阴性表达，包括PAX5、CD79a和CD19，有助于分化。目前，关于ENKTL中CD20的异常表达有多种推测。一些研究者提出，CD20+ T淋巴瘤细胞可能起源于正常T细胞的一个亚群，因为在健康人体内可以检测到CD20dim+ T细胞。另一种推测提示，CD20可能在肿瘤发生过程中获得，如在一例病例中，CD20在复发肿瘤细胞中表达。此外，还提出了另一种推测，在B细胞中，CD20dim+的表达与CD20残基磷酸化的增加之间存在相关性，这表明CD20dim+指示细胞活化或增殖。体外研究也表明，在受刺激的T细胞中，CD20有短暂表达。然而，ENKTL中CD20异常的确切原因尚不清楚，需要进一步研究。
表1
本例检测到IGH克隆性基因重排。IG或TCR基因重排不一定分别局限于B细胞和T细胞谱系的现象被称为跨谱系基因重排。跨系IG基因重排（主要涉及IGH位点）比跨系TCR基因重排少见。在实际的T细胞淋巴瘤中，超过30%的血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤和4%~9%的其他成熟T细胞淋巴瘤中发现了明显的IG基因重排。然而，仅靠PCR无法区分克隆性B细胞亚群和跨系基因重排，这给诊断带来了挑战。据研究者所知，仅有3例ENKTL有IGH基因重排，且均表达CD20。综上所述，基因重排不能单独用作谱系的诊断生物标志物。
误诊可导致治疗无效。淋巴细胞增生性疾病的准确诊断需要仔细的组织病理学观察。当遇到跨谱系特征时，应使用一组细胞生物标志物。此外，检测EBER也至关重要。本病例展示了在基因重排和免疫组织化学中罕见的非典型结果。因此，临床医师应注意关键表现，充分整合临床病理资料，以做出准确诊断。
参考文献：
Liu, Chenxi et al. “Pitfalls in diagnosing a case of extranodal NK/T-cell lymphoma with CD20 aberrant expression and IGH gene rearrangement.” Journal of cutaneous pathology, 10.1111/cup.14528. 4 Sep. 2023, doi:10.1111/cup.14528