文章来源：蔡舟, 黄建华. 腹主动脉瘤腔内治疗是否应为首选?[J]. 中国医学前沿杂志（电子版）, 2018, 10(11): 12-15.

作者及单位：蔡舟，黄建华（中南大学湘雅医院　血管外科，长沙　410008）

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腹主动脉瘤（abdominal aortic aneurysm，AAA）的治疗方式已经过多年演变。目前，全国各大医院腔内修复术（endovascular aortic aneurysm repair，EVAR）开展得如火如荼。随着腔内技术的逐渐成熟及发展，其围术期死亡率逐渐下降，由于该术式手术时间短、围术期安全性高，目前已成为AAA的首选治疗方式[1,2]。开窗技术、分支技术、烟囱技术、潜望镜技术、八爪鱼技术等的进步更是进一步扩大了EVAR的适应证[3]。

随着越来越多EVAR的开展，再次干预及远期并发症等问题逐渐引起国内同行的重视。往往需再次手术的AAA治疗更加困难，且难以保证预后。面对如此窘境，我们应反思：是否所有的AAA均应首选EVAR治疗？对于复杂型AAA，特别是破裂的AAA，究竟应选择开放手术还是介入治疗？

1　腹主动脉瘤开放手术已经成熟，不应鼓励超适应证开展腔内修复术

开放手术经历60余年的发展，已经成为治疗AAA的标准术式，随着临床技术的不断进步和手术安全性的不断提高，其已具有极好的远期效果[4]。既往认为AAA EVAR需满足一定的形态学条件，包括近端瘤颈长度＞ 1.5 cm、瘤颈无严重钙化、无严重扭曲及成角、双侧髂动脉无闭塞或严重狭窄等[5]。但是，目前国内各大学术会议上经常可见超适应证的报道，因此也造成了以AAA EVAR为主导、各种类型AAA均可行EVAR的"假象"。而实际上，仅近端瘤颈条件（如严重钙化、成角及瘤颈过短等）不适合行EVAR的AAA患者就已超过50%[5]，相较于国外严格按照适应证选择手术方式，目前国内大中心更多选择超适应证EVAR以突破技术瓶颈。临床获益与风险的平衡值得商榷，尤其是远期疗效。

早在2012年，吴庆华教授[6]就提出需要大力加强AAA规范化治疗。随后国内多项回顾性对比研究均证实了EVAR的安全性与有效性[7-9]。但针对开放手术和EVAR的对比研究均为短期随访，缺乏长期随访证据。骆曦图等[10]的长期随访研究显示，与开放手术比较，EVAR可有效降低AAA患者的院内病死率，却增加了远期再次手术率，并不能有效提高患者的远期生存率。

2　相同条件下的腹主动脉瘤，开放手术具有更好的远期效果

美国早期的随机对照试验，如Open versus End -ov ascular Repair研究，Dutch Randomized Endov asc-ular Aneurysm Repair研究及Endovascular Aneu rysm Repair-1研究等均显示EVAR具有良好的围术期疗效[11-15]。但随后的Endovascular Aneurysm Repair-2研究[14]则显示EVAR死亡率反而更高，这可能与早期腔内技术不成熟有关。上述研究均证实接受开放手术和EVAR治疗的患者术后2年死亡率并无显著差异[13,14,16]，但EVAR组患者术后再干预率明显高于开放手术组[13,14,17]。EVAR主要的远期并发症，如支架移位、支架内血栓形成及内漏是导致术后再干预的主要原因[14]。术后监测也使患者长期接受放射线暴露，有损患者的身体健康[17]。

3　相同条件下的破裂型腹主动脉瘤，腔内修复术不具优势

破裂型AAA是一种起病急骤、预后较差的疾病，其死亡率约为45%[18,19]。随着现代医学的进步，破裂型AAA患者能得到更加及时的诊治，但其死亡率和发病率仍长期居高不下[20-24]。传统开放手术一直是治疗破裂型AAA的首选方案。然而，随着腔内技术的进步，越来越多的破裂型AAA患者接受EVAR治疗[24-26]。这其中，部分中心认为EVAR手术时间短，能够更加及时地抢救患者[27,28]。随机对照试验及荟萃分析均显示开放手术和EVAR在长期和短期生存率方面比较并无明显差异[29-31]。

4　解剖条件不良的破裂型腹主动脉瘤，腔内修复术死亡率更高

目前比较破裂型AAA开放手术和EVAR的大部分研究均为回顾性研究，而回顾性研究往往会对新的手术方式（如EVAR）评价过高[32]。荟萃分析显示，那些认为接受EVAR的破裂型AAA患者具有更低死亡率的研究均存在一定的选择偏倚[33]。在回顾性研究中，接受EVAR治疗的患者均可完成CT检查，且具备足够的解剖条件，上述2项因素也是重要的死亡预后因素[34]。国外研究更多地遵从EVAR的解剖要求，因此，更多的短瘤颈AAA及髂动脉病变等患者接受了开放手术治疗。因此，接受开放手术的患者病情更加复杂、具有更高的死亡率也就不难理解了。例如：IMPROVE研究将各长度段瘤颈分组后发现，5 ～ 9 mm瘤颈组，EVAR的30天死亡率为63%，而开放手术为44% ；＞ 30 mm瘤颈组，EVAR的30天死亡率与开放手术并无明显差异。此外，发表偏倚、缺乏双盲对照、研究者偏倚等也是影响研究结果的重要因素[33]。

众所周知，对于破裂型AAA患者，时间即是生命，出血越早得到控制，生存率越高。采取开放手术治疗患者仅需B超证实后即可即刻进入手术室治疗，而采取EVAR治疗的患者则需先行CT检查，且仔细评估瘤颈、入路、成角、动脉瘤瘤颈直径等因素后方能确定治疗方案，如术中髂腿衔接困难，手术时间更长。然而，EVAR可在局部麻醉下进行，开放手术需全身麻醉，既延长了手术时间，又增加了对患者血流动力学的影响。对于高龄老年AAA患者，因其一般状况较差，往往难以耐受全身麻醉手术，国外很多中心采取局部麻醉方式行EVAR，大大降低了围术期风险[35,36]。目前的研究文献中，很少有将麻醉这一影响预后的重要因素排除在外。

5　血流动力学不稳定的破裂型腹主动脉瘤，腔内修复术可能具有优势

AAA一旦发生破裂，死亡率极高[18]。破裂早期的主要改变是血流动力学不稳定，主要临床表现为意识丧失，此类患者的死亡率明显升高[35,37-40]。究竟选择开放手术还是EVAR治疗，目前尚无定论。针对此类患者，目前可通过POSSUM评分和Hardman指数计算死亡率及指导是否采取开放手术治疗，对于Hardman指数评分较高的患者，开放手术获益有限[37]，因此类患者死亡率极高，EVAR是否可以降低患者死亡率，目前仍有待证实。Sharif等[38]研究却发现Hardman指数中的5项指标（年龄＞ 76岁，血清肌酐水平＞ 190 mmol/L，血红蛋白水平＜ 9 g/ml，心电图提示心肌缺血，意识丧失病史）中，仅有意识丧失病史可作为评价死亡的唯一预后因子。然而，其研究既包括了开放手术又包含了血管内修复。Zhang等[41]的荟萃分析证实，对于血流动力学不稳定的AAA患者，采取EVAR治疗可以使患者获得更高的生存率（36.8% ︰ 61.7%）。然而，不同地区、不同医院对于血流动力学稳定与不稳定的定义不尽相同。而且，该文章也指出许多EVAR治疗失败的病例并未发表，因此存在一定的偏倚[41]。

目前，较多研究均认为EVAR治疗破裂型AAA具有更低的死亡率[42-44]。其中绝大部分为回顾性研究。荷兰及英国的2项随机对照研究得出的结论均为采取EVAR治疗或开放手术治疗的患者术后30天死亡率相同。此2项研究将血流动力学不稳定无法行CT检查的患者及解剖上不适合行EVAR的患者排除在外，有一定的局限性。IMPROVE研究[45]将上述患者纳入后，发现两组患者仍具有相似的术后30天死亡率。

6　年轻的腹主动脉瘤患者应首选开放手术

患者年龄及一般情况已不作为影响手术方式的因素[46,47]。Tan等[48]研究发现，80岁以上老年破裂型AAA患者开放手术后30天死亡率明显高于EVAR，开放手术后肺部感染、重新气管插管等并发症发生率明显高于EVAR。对于年龄＞ 75岁的老年人，EVAR使患者获益更多[49]。既然总体无差异，而老年患者有明显获益，是否预示着年轻患者EVAR的获益不如开放手术呢？由于年轻患者术后生存期长，随访时间越长，EVAR术后远期并发症可能会越多。相对而言，开放手术经过几十年的检验，远期并发症基本得以控制，不会再增加。因此，笔者认为解剖条件相似的年轻（＜ 50岁）的AAA患者，开放手术具有更好的远期效果。

7　对于不具备解剖条件、年轻又缺乏足够经费的腹主动脉瘤患者，应首选开放手术

AAA手术解剖条件要求很高，如果瘤颈短、扭曲，则发生内漏的可能性明显增加；如果动脉瘤瘤颈远端狭小、髂支弯曲，则发生远期闭塞的概率明显增加；如果保留髂内动脉，需要的材料及费用又进一步增加。而上述因素均可以在开放手术中一次性解决，且费用低于EVAR。因此，对于不具备解剖条件、年轻又缺乏足够经费的AAA患者，笔者推荐首选开放手术治疗。

总之，AAA的治疗应根据术前患者的病情、血管情况及特点，选择合理又安全的手术方式，既不能过于追求微创而忽略了术后再干预，也不能忽略患者一般情况而无视近期手术风险；既不能因为畏惧手术创伤而放弃开放手术，也不能放弃高龄患者EVAR治疗的可能。另外，还应充分考虑患者及家属的意愿，不能为求EVAR而放大其获益。

参考文献（略）