读这篇文章之前，先了解啥是SWOG S1403？阿法替尼是二代泛HER家族酪氨酸激酶抑制剂（TKI），不可逆抑制EGFR胞内区的酪氨酸激酶，但是单独应用不可避免出现耐药性。在一项Ⅰb期试验中发现，对于耐药的EGFR突变NSCLC患者，应用阿法替尼联合EGFR单克隆抗体西妥昔单抗可产生29%的响应率，且在T790M阳性或阴性患者中疗效相当。研究者猜想，将这种组合转移到一线治疗是否可延迟或消除获得性耐药的发生呢？于是乎SWOG S1403试验诞生了，并于2020年发表于《Journal of Clinical Oncology》杂志，入组的是新诊断的组织确认携带EGFR L858R或外显子19缺失（E19del）突变、未经EGFR-TKI治疗的晚期NSCLC患者，其目的是比较一线阿法替尼+西妥昔单抗和单用阿法替尼治疗EGFR阳性非小细胞肺癌（NSCLC）的疗效及安全性，结果令人大失所望，阿法替尼+西妥昔单抗不增效反增毒！
然而，SWOG S1403试验并未完全落幕，在今年6月份，《临床癌症研究》(Clin Cancer Res)发表了该试验中的另一项研究结果，前瞻性地纳入了连续血浆cDNA（基线、8周和进展期）样本进行NGS测序分析患者预后与治疗8周(C3D1)后ctDNA 突变丰度（MAF）变化之间的关系，证明在8周时血浆ctDNA EGFR突变清除可显著预测患者无进展生存期(PFS)和总生存期，并且在预测长期生存获益方面优于 RECIST 评估。
主要研究结果
图1
106例治疗前基线(BL)抽血的患者中有82例（77%）可在血浆ctDNA中检测到EGFR突变（mEGFR）（图1）。对于ctDNA EGFR突变在治疗8周后“清除”的患者（从EGFR突变阳性到不可检出）的中位PFS为15.1个月。相反，那些仍有“残留”ctDNA的患者（包括ctDNA水平增加或减少，但是始终能检测出EGFR突变）的中位PFS仅为4.6个月，HR为0.23（p<0.0001）（图2）。
图2
对于阿法替尼单药或阿法替尼和西妥昔单抗联合治疗的EGFR E19del或L858R突变的NSCLC患者， cDNA清除和PFS之间具有相关性。研究已证实ctDNA清除比第一次影像学评估的RECIST反应标准更能够预测长期PFS，并在总生存期中也观察到同样的预测关系：治疗8周后，ctDNA清除的患者OS为32.6个月，而仍有残留ctDNA的患者OS为15.6个月（HR:0.44，p=0.02）（图3）。表明ctDNA清除与死亡风险降低相关，并且这种相关性似乎不因治疗类型或EGFR突变类型而异。
图3
通过两种方式评估血浆ctDNA清除与RECIST影像学反应之间的关系：1）与8周(C3D1)血浆ctDNA一致的首次疾病评估；2）在研究期间的任何时间点评估，为了获得最佳客观反应。在这两种情况下，影像学肿瘤反应与C3D1 ctDNA的检测结果或清除无关（图4）。总的来说，89例患者有可测量的基线肿瘤病灶，其中73%(65/89)在研究中经RECIST评估，53% (47/89) 在C3D1评估时有治疗反应。在持续性ctDNA存在的患者中，C3D1的RECIST评估反应率是64%，而在ctDNA清除的患者中为53%。研究中任何时间点影像学反应在持续性ctDNA存在的患者中为79%，在ctDNA清除的患者中为78%（图4）。
图4、RECIST影像学反应和EGFR-ctDNA清除之间的关系
与ctDNA清除的预测相比，影像学反应似乎并不能预测PFS。研究者使用Kaplan-Meier曲线分析了RECIST评估反应和患者生存期。在基线ctDNA可检测到的患者亚组中，C3D1影像学反应与随后的PFS无关(HR (95% CI): 0.97 (0.60-1.55)， p=0.90)。两组总生存率有统计学差异(HR (95% CI): 0.52 (0.29-0.94)， p=0.03)(图5)。
图5
值得思考的问题
对奥希替尼的FLAURA研究进行探索性分析发现，使用ddPCR方法检测的ctDNA分子进展先于或同步于临床进展。同样使用ddPCR，二线奥希替尼治疗的T790M阳性患者中报道了类似的结果，其中在第一剂奥希替尼治疗后8周内的患者，若血浆中检测到的EGFR激活突变则PFS显著缩短。血浆ctDNA清除只能在基线检测到ctDNA MAF的患者中进行评估。据报道，本研究使用的检测方法Guardant360在大约85%的晚期非小细胞肺癌患者中可检测到ctDNA突变，平均VAF为0.41（范围0.03-97.6）。导致ctDNA脱落释放增加的因素包括肿瘤分期、肿瘤负荷、基因组不稳定性、肿瘤增殖率、转移程度和以往的治疗次数。在S1403试验中，77%的患者在血浆ctDNA中检测到EGFR突变，每个突变都与对应的肿瘤组织中的突变相匹配。以往有研究表明，基线血浆样本中若未检测到ctDNA则是一个积极的预后指标。在该研究中，所有入组患者的组织样本中均携带EGFR突变，而基线血液检测不到EGFR-MAF的患者（nonshedders），说明其病灶肿瘤细胞不易脱落，总体的PFS为11.2个月。shedders和nonshedders之间观察到统计上的显著差异：归类为M0/M1A（复发或局部转移）的患者与M1B（至少2处远端转移）的患者相比，在基线检测ctDNA突变的频率显著降低（60% vs 87%，p=0.001）。并且，发生肝和/或脑转移的患者与没有这些特征的患者相比有显著更高的ctDNA检出率。在本研究中，除一名患者外，所有在基线ctDNA中未检测到EGFR-MAF的患者在8周评估时也仍未检测到，而这例EGFR突变从“无“到”有“的患者，在6.3个月时疾病进展，18.1个月去世，疾病最佳反应为稳定。
另一个影响ctDNA MAF的因素是基因扩增。在EGFR突变型肺腺癌中，EGFR基因扩增的频率超过30%。在液体活检中，EGFR CNG(拷贝数增加)通常与EGFR激活突变同时发生。在液体活检中关于CNG的解释和临床意义仍存争议。Guardant360 （G360）分析与每个样本二倍体基线的偏差，通过比较探针的覆盖率来确定CNG。在本研究中，G360分析到基线血浆ctDNA EGFR阳性的患者中有24% 为EGFR拷贝数增加。EGFR CNG的存在与EGFR MAF升高之间存在非常显著的相关性：检出CNG的患者的中位MAF为27%，而CNG阴性患者的中位MAF为2%（p<0.0001）。研究者又进一步发现，基线EGFR CNG与未检测到CNG的患者相比，与显著较差的生存期相关。在这项研究中，所有患者都携带EGFR突变，并且都接受了EGFR TKI治疗，因此很难确定基线ctDNA检出是否与预后有关。然而，这一观察结果为血浆ctDNA中CNG检测的准确性提供了依据，进一步对ctDNA动力学的发展领域产生了重要影响。例如，许多先前探索的算法是利用最大的基因MAF来判断亚克隆（即推算MAF较低的基因很可能不是主干突变)。这样推断亚克隆的算法需要纳入CNG的评估，如果不加以考虑CNG，可能会影响利用多个基因MAFs评估血浆分子反应的准确性。
关于血浆分子反应评估，最近的几项研究也探讨了使用治疗变化中的cDNA水平作为患者预后预测的指标。Goldberg等学者报道了28例接受免疫检查点抑制剂治疗的转移性非小细胞肺癌患者的预后与ctDNA血浆分子反应之间存在显著相关性，ctDNA水平降低可预测患者的生存期延长。Mok等人报道基线和第3周期的ctDNA水平与临床结局之间存在显著相关性，表明cDNA的动态变化可作为一种治疗监测的工具。针对使用免疫检查点抑制剂治疗的转移性NSCLC患者，近期一系列的研究均提出了定量算法，以改善应用治疗期间ctDNA MAF变化的预测价值。这些血浆分子反应（PMR）算法均应用了共同的策略-通过生信分析识别所有基线和治疗期间ctDNA变异，并排除来自潜在不确定克隆造血（CHIP）或其他非肿瘤来源的ctDNA。有两项研究都表明PMR与患者长期生存结局之间具有显著相关性，与ctDNA水平下降50%的患者相比，ctDNA清除的患者其临床结局进一步得到改善。
将Guardant Health的PMR评分系统与本研究中使用的追踪EGFR MAF方法进行了比较，PMR没有显著预测PFS的趋势（p=0.16，HR=0.67）。与以往侧重于使用PMR预测免疫治疗反应的研究不同，该研究仅限于发生EGFR驱动变异（预计所有肿瘤细胞均会携带的主干突变）。由于大多数患者从治疗中获得了一定程度的益处，因此通常观察到肿瘤相关ctDNA变异相应减少。此外，值得注意的是，23%的患者在基线ctDNA中未检测到EGFR驱动突变，由于CHIP（非肿瘤）MAF的存在，EGFR阴性病例更容易被错误解读。S1403试验中的患者有检出已知CHIP相关变异（如GNAS）MAF始终存在或随时间缓慢增加。超过一半的PMR“无应答者”在基线时未检测到EGFR突变，一些人在研究中表现良好。在基于EGFR的评分标准中，EGFR MAF阴性病例被排除在分析之外。虽然从PMR算法中成功筛选出几个可疑的CHIP相关变异，但未经确认的CHIP相关变异很可能是某些样本PMR分数中的干扰因素。总的来说，PMR算法在本研究中的表现不如之前所示；然而，考虑到该队列中分子无应答者的数量较少，以及基线缺少EGFR突变和CHIP对预后评估的干扰，似乎限制了PMR方法在临床诊断中的应用。
参考文献：
Mack PC, Miao J, Redman MW, Moon J, Goldberg SB, Herbst RS, Melnick MA, Walther Z, Hirsch FR, Politi K, Kelly K, Gandara DR. Circulating tumor DNA (ctDNA) kinetics predict progression-free and overall survival in EGFR TKI-treated patients with EGFR-mutant NSCLC (SWOG S1403). Clin Cancer Res. 2022 Jun 17:clincanres.CCR-22-0741-A.2022-3-8 14:09:41.447. doi: 10.1158/1078-0432.CCR-22-0741. Epub ahead of print. PMID: 35713632.