如何避免漏检？

近几日，病毒核酸检测为阴性，但仍携带病毒、临床诊断为已感染的病例出现了不少。有人直言，新冠病毒简直太狡猾，太“优秀”。

天津市第28例患者，1月19日出现发热，1月25日两次核酸检测阴性，1月27日再次发热，1月28日核酸检测阴性，直到1月30日第四次检测时才呈阳性。

北京的一位确诊患者，入院前三次咽拭子新冠病毒核酸检测均为阴性，甲流核酸检测阳性，因此于1月30日以“重症甲流”收入院。入院后插管上呼吸机，通过肺泡灌洗检测才发现新冠病毒核酸阳性。

除此之外，多地都出现了早期检测呈阴性，多次检测最终结果为阳性的病例。

呼吸与危重症医学专家、中国工程院副院长、中国医学科学院院长王辰2月5日在接受央视采访时指出，并不是所有患病的人都能够检测出核酸呈阳性，而且核酸对于真实病例的检测率不过30%至50%。通过采集疑似病例咽拭子的办法，还是有很多假阴性。

我们可以根据王辰院长的数据计算一下。假设假阳性率为0，对10000个新冠肺炎患者，如果只做一次核酸检测，且检测作为单一的确诊标准，那么只有3000-5000名患者可以确诊（为方便说明，取中间数40%，4000），但是剩下的6000名患者无法确诊，因此无法作为新冠肺炎患者收治，或者作为疑似。假如这些疑似患者做第二次检测，也只再多2400名可以确诊，剩下的还有3600名患者无法被确诊。如果这3600人回到家庭、社区，就有可能成为传染源。

根据中国疾控中心、湖北省疾控中心、香港大学等机构1月29日发表的论文，估计新型冠状病毒基本传染数约为2.2，即每个感染者平均将传给另外2.2人。（这也与世界卫生组织的初步估值1.4至2.5接近。）

按照2.2 的基本传染数，这3600人可以传染给7920人。假如再严谨一些，做第三次检测，再有1440被确诊，仍有2160人无法确诊，按照2.2 的基本传染数，也可以传染4752人。

当然，上述计算只是基于基本概率论和单一确诊手段，现实中医生会综合多种因素做出确诊判断，但作为目前确诊的最重要标准，假阴性的危害性依然不容小觑。

显然，医学专家和一线医生们也意识到了核酸检测可能出现假阴性的问题。

1月28日，在给广东省卫健委专家组的情况汇报中，中山大学附属第五医院建议：“对流行病学史明确，胸部CT影像学支持病毒性肺炎的疑似病例，至少按照10天隔离，样本检测不能局限于两次阴性结果就解除隔离”。

2月3日，武汉大学中南医院医学影像科副主任张笑春教授在朋友圈发布“别迷信核酸检测了，强烈推荐CT影像作为目前2019nCoV肺炎（诊断）的主要依据”的言论，引起社会广泛关注。

2月5日，国家卫生健康委员会发布了《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）》。这版诊疗方案中将“疑似病例具有肺炎影像学特征者”作为湖北省临床诊断病例标准，意味着湖北地区新型冠状病毒肺炎诊断不再只依赖核酸检测结果。

核酸检测为什么会出现假阴性？

试剂盒性能

由于这次疫情来势汹汹，刚开始，试剂盒产能不足，随后药监部门加快了试剂盒的审批流程。

在8日下午的国务院联防联控机制发布会上，国家药监局器械注册司稽查专员江德元介绍，1月22日，国家药品监管局组织包括疾控系统、临床机构的专家组成特别专家组，对提出应急审批申请的新冠肺炎病毒核酸检测试剂产品进行了评估和审核，确定纳入应急审批程序的产品范围。

1月26日、28日、31日，国家药品监管局先后批准了7家企业7个产品注册。这个速度，是什么概念呢？

新冠病毒试剂盒这种与致病性病原体抗原、抗体以及核酸等检测相关的试剂，按国家法规，属于体外诊断试剂的第三类，也就是医疗器械中的最高审查级别，需要由国家食品药品监督管理总局审查，因此审查程序也繁琐漫长。

正常情况下，审批至少要2~3年，不顺利的话有时会拖到5年，经常会要求补交各种材料，比如临床数据。以前，对试剂盒的稳定性研究就要求至少一年，也就是放置在零下20度的环境内至少一年，实际要放置至少14个月。

一位专门从事核酸检测的国家某重点实验室研究员介绍在接受《中国新闻周刊》采访时表示，从几年缩短到几天，没有降低标准是不可能的。据他透露，首批审核的都允许减免临床试验，这在一定程度上降低了试剂盒的质量门槛。但这位研究员也承认，在目前这种应急状态下，如果照搬老规定，是不行的。

据《中国新闻周刊》采访的疾控专家介绍，衡量试剂盒的质量，主要有三个指标，特异性、灵敏度和重复性。三个指标中，最重要的是灵敏度，这也是各种不同试剂盒质量差异的核心所在。

现有这些公司的技术，只要是通过国家药监局审批，也即在技术标准层面通过其下属的中国食品药品检定研究院（简称中检院）检定的，特异性一般都能保证在99%以上，但灵敏度各家不同。不同的灵敏度，对检测的准确性影响很大，有的很灵敏，浓度很低的病毒也可以检测出来，就不会漏检，有的不太灵敏，就会出现假阴性。”

不过，在8日举行的中国国务院联防联控机制新闻发布会上，国家药品监督管理局器械注册司稽查专员江德元表示，目前核酸检测试剂的产品安全性、有效性和质量可控性可以得到保障。

另外，试剂盒的检测结果不仅与试剂盒本身的性能有关，还与新冠病毒自身的特点、采样部位、采样操作、运输和储存环节，以及实验室检测条件和人员操作有关。

病毒自身特点与采样部位

据《中国新闻周刊》，一位专门从事核酸检测的国家某重点实验室研究员介绍，由于新冠病毒的特殊性，不同的采样部位对检出率有很大影响。

他指出，最好的采样部位是肺部，因为这种病毒分布在肺部的浓度最大。但要想采肺泡灌洗液，操作复杂，需要仪器和各种引管，且对人的损伤很大，因此只针对上了呼吸机的重症病人。其次是痰，但这次肺炎很多病患干咳，无痰。因此，最普遍也最简单的采样方式是咽拭子，而咽部的新冠病毒量最少，所以会造成漏检。

另一位疾控系统内专门研究核酸检测的专家对《中国新闻周刊》指出，有研究表明，新冠病毒在人的上皮细胞复制非常慢，因此，在咽部，甚至痰液内，病毒的基数都非常低，加大了检测的难度。这位专家表示，有的病人几次检测才呈阳性是正常的。因为可能病人前期分泌的病毒量很少，后期随着病情的发展，病毒增多，才能检测出来。

采样操作技术

另外，是否采样准确、采到了关键部位，也会影响采样结果。以咽拭子为例，虽然是很简单的操作，只需要在咽部拿一个棉签划一下，但每个医护人员划的轻重、多少都不相同。

湖北省医学影像专业委员会副主委谭伟告诉南方周末记者，核酸检测最早由湖北省疾控中心来做，很多医护人员由于口对口面对病人，结果被传染。现在检测扩大到更多医院后，一方面有很多不专业的人来检测，取样的部位不够深，到不了咽部。更重要的原因是，有人会害怕自己靠得太近被传染，更容易导致取样不到位。

可以想见，在疫情严重的湖北省，尤其在武汉，在日均检测量超负荷的状态下，穿着厚重防护服的医护人员的采样精度确实可能下降。

样本运输

由于病毒的RNA很容易降解，敏感度很高，送样过程中必须采取冷链运输，维持在零下20度，一旦冻融超过四次以上，样本就会受到损伤。此前，首批通过国家药监局审批的6家新冠病毒试剂盒生产企业之一、上海之江生物科技股份有限公司曾对媒体表示，由于试剂盒要求零下 20 度的储存环境，仅少数有冷链能力的物流企业可以承运。在运输过程中稍不注意，有可能就会影响试剂盒最终的检测结果。

实验室环境

利用试剂盒检测，对实验室条件的要求也很苛刻。据悉，理论上PCR（即聚合酶链式反应）检测必须在生物安全防护达到三级的P3实验室做。但由于疫情原因，为了短期内快速提高检测能力，国家将标准放宽，也允许P2实验室进行检测，但防护手段要达到P3，比如穿着3级的防护服，检测人员被要求在生物安全柜里进行操作。

而因为病毒基因扩增非常容易交叉污染，所以实验室要分区，提取样品、发生反应和调配试剂要分别在三个相互独立的房间，房间之间还要形成压差梯度，前一环节房间的压力要大于后一环节，以保证扩增的分子不倒流，否则试剂容易被污染，造成假阳性。

检测人员操作技术

检测人员的操作技术和经验也对检测结果有重要影响。自1月26日中国疾控中心把检测权限下放给各地市的三甲医院后，湖北省共有41家医院获得了检验资格。目前，已经扩展到66家。但一般医院只有P2实验室，即便临时上马，将防护做到位，专业检测人员的缺乏仍是个问题。

华中科技大学同济医学院附属同济医院检验科刘为勇在接受媒体采访时坦言，检验师要有一定资质和从业经验，并不是每个人都能做的。“检验科的人手不够，我们还是以前那些人，大概十几个。除了检测以外，现在还要手动整理、上报大量患者信息。”

为什么CT影像可以作为湖北省临床诊断病例标准？

正是基于核酸检测现阶段不稳定、不够便捷的特点以及湖北防止病毒传播的紧迫性，前述的张笑春医生发出了将CT影像作为新冠肺炎主要诊断依据的呼吁。

张笑春医生认为，在重点疫区湖北省或武汉，应该对疑似患者或与确诊患者有密切接触史的人进行肺部CT影像排除，作为目前新冠肺炎筛查的主要依据；同时，呼吁给予无症状或核酸检测阴性但CT影像阳性的人予以隔离治疗，以防造成家庭聚集感染，让疫情进一步蔓延。

张笑春告诉记者，她之所以提出这样的呼吁，是基于重点疫区临床一线的实际需要。CT检查结果直观、快捷，大众的获得性高，能够更对病人进行排查，从而更快能进行下一步隔离和治疗的工作。

无独有偶，据“医学界”报道，华中科技大学一位教授在2月3日向湖北省新型冠状病毒防控总指挥部提交了《关于推荐以CT影像作为2019-nCoV肺炎主要诊断依据的提议》。

美国MD安德森癌症中心胸部肿瘤临床放疗主任张玉姣也撰文指出，核酸检测试剂短缺、假阴性都在影响新冠肺炎病人的确诊，强调“用CT作为新型肺炎诊断标准刻不容缓”。

要一棒子打死核酸检测吗？

当然不是。

国家医疗专家组成员、北京地坛医院感染性疾病诊疗与研究中心首席专家李兴旺介绍，作为一个疾病的诊断，尤其是传染病，最终的确定诊断还是需要靠病原学，比如核酸，结果呈阳性才能确定是新型冠状病毒感染肺炎的病人。

国家医疗专家组成员、北京大学第一医院感染疾病科主任王贵强也表示，“CT是一种肺炎疾病诊断的影像学方法，而核酸检测是新型冠状病毒的病源学诊断方法，二者不能互相取代。”

王贵强介绍，而影像学诊断包括CT和胸部X光片，对肺炎的诊断来讲，是很有价值的，可以看出肺部是否有炎症。但新型冠状病毒肺炎也是病毒性肺炎的一种，其影像学表现与很多其他病毒性肺炎，如流感、呼吸道合胞病毒、腺病毒感染等表现比较类似，很难做鉴别性诊断，即不能区分到底是一般病毒性肺炎还是新型冠状病毒肺炎。王贵强强调，核酸检测是作为病原诊断的一个依据，也是目前确诊的最重要依据。

浙江大学附属第二医院放射科主任医师张敏鸣认为，CT特别容易产生交叉感染，必须要采取完全封闭的单独器具，不光是机器消毒，还有工作人员的所有装备。因此，从卫生经济学角度讲，可操作性不强，需要分地区考虑。

张笑春后来在接受媒体采访时也表示，自己的朋友圈并非否定核酸检测结果，而是认为其作为检测的最终手段，目前仍受到产量、采样方式的限制，在武汉无法达到切断传染源的防控效果。“我这个建议只适合灾区，不适合普通、散发病例筛查。普通的散病筛查要做到鉴别诊断，而CT不能做鉴别诊断。”

来源：南方周末、中国新闻周刊、科技日报、澎湃新闻、北京青年报、知识分子

编辑：张漪