开栏语
慢性肾脏病具有患病率高、知晓率低、预后差和医疗费用高等特点，为了唤起民众对慢性肾脏病的重视，广东省中医院芳村医院肾病科王立新教授带领团队特开设此专栏，目的在于早期筛查、早期诊断及早期采用中西医结合手段治疗慢性肾脏病及预防并发症。
护肾先锋，与您相伴！
近期病房收入了一名50岁男性患者，因为体检发现尿蛋白3月入院。入院后查24小时尿蛋白定量2.35g/24h，查肝炎系列、自身免疫系列、血压及肾功能等均正常，肾穿刺活检提示：膜性肾病。临床中类似这样体检发现尿蛋白阳性的情况非常常见，但是大多数人不痛不痒，没有水肿等临床表现。那么问题来了：体检发现尿蛋白问题大吗？需要干预吗？
什么是蛋白尿？
蛋白尿是指尿液中出现异常增加的蛋白质含量。正常尿中只有很微量的蛋白质，健康成人尿蛋白排泄量<150mg/24h，临床上通常将尿蛋白质定量检查大于150mg/24h时称为蛋白尿。
一般24h尿蛋白定量小于0.15-1g为轻度蛋白尿，24h尿蛋白定量在1.0-3.5g为中度蛋白尿，24h尿蛋白定量超过3.5g为重度蛋白尿。需要明确的是尿蛋白定量多少不一定和病情轻重呈正比。
临床如何检查尿蛋白？
1.尿常规：即留取一次尿做常规检查，优点是方便留取，缺点是结果受饮水量影响较大，建议最好留取晨尿检查，仅可作为筛查手段。
2.尿蛋白肌酐比：也是留取一次性尿，能够较准确的反映24小时尿蛋白定量，具有快速、简便特点，在留取24小时尿液不方便时可以替代24小时尿蛋白定量。
3.24小时尿蛋白定量：即全定量检查，优点是准确性高，能准确反映患者尿蛋白的严重程度，是临床评估蛋白尿的金标准。缺点是留取麻烦，需要完整24小时的尿量。留取方法：（1）留尿之日早晨8点主动排尿，这次尿是8点之前产生的，应弃之不要；（2）8点以后至次日8点，24小时内每次的排尿量应全部保留在干净的容器内；（3）次日8点也应主动排尿，这次尿是8点之前产生的，必须全部留下；（4）将24小时尿液收集搅匀记录具体尿量；（5）将搅匀的24小时尿液取出10毫升，送检验科检测24小时尿蛋白定量，并告知检验科医生总尿量。
什么是生理性蛋白尿？
生理性蛋白尿指在发热、剧烈运动、过度寒冷、高温作业、精神紧张等后出现的一过性蛋白尿，患者的肾脏并无器质性病变。诊断生理性蛋白尿要特别慎重，因为肾脏器质性病变的早期也可以有类似的表现，长期随访非常必要。
什么是直立性蛋白尿？
直立性蛋白尿指尿蛋白在直立时出现、平卧时消失。确定的方法是将24小时尿蛋白定量分为夜间8小时卧位及白天16小时非卧位的尿蛋白定量。若24小时尿蛋白总量＞150mg而8小时卧位尿蛋白定量＜50mg即可认为是直立性蛋白尿。直立性蛋白尿常见于青少年，超过30岁以上者很少见。尿蛋白一般＜1g/24h。直立性蛋白尿多见于左肾静脉受压。
什么是假阳性蛋白尿？
1.混入精液或前列腺液、血液、脓液、炎症或肿瘤分泌物以及月经血、白带等，尿蛋白可见阳性，而尿沉渣中可见较多红细胞、白细胞和上皮细胞。
2.尿液存放时间过久导致细菌生长繁殖、尿液PH值过高均可出现假阳性反应。
3.具有肾毒性药物如金、砷、锑化物等，影响磺胺基水杨酸试验的药物如头孢酚钠、头孢噻肟、磺胺甲唑、甲苯磺丁脲等，均可引起假阳性蛋白尿。
4.淋巴尿：当淋巴尿含蛋白质较少时，不一定呈乳糜状，但尿蛋白可呈现阳性。
出现蛋白尿一定都是肾有问题吗？
蛋白尿如果属于前述生理性蛋白尿、假性蛋白尿及直立性蛋白尿都不属于肾脏器质性病变，不一定肾有问题。当然，需要长期随访排除肾脏病变。
蛋白尿是如何形成的？
蛋白尿根据形成机制可以分为：
（1）肾小球性蛋白尿。由于肾小球滤过屏障异常引起的蛋白尿，见于多种肾小球疾病，成分以白蛋白等中大分子为主。
（2）肾小管性蛋白尿。由于肾小管病变，重吸收蛋白的能力下降，使得正常时从肾小球滤过的小分子蛋白没能有效的被肾小管重吸收，从而出现的蛋白尿称为肾小管性蛋白尿，一般＜2g/d。
（3）溢出性蛋白尿。血液循环中存在大量的可以从肾小球自由滤过的小分子蛋白，超过了肾小管的重吸收极限，从而出现的蛋白尿。多见于多发性骨髓瘤的轻链尿，横纹肌溶解时的肌红蛋白尿，血管内溶血时的血红蛋白尿。
（4）组织性蛋白尿。见于肾盂肾炎，尿路肿瘤时，向尿液中分泌蛋白质而产生的蛋白尿，一般0.5g/d。
蛋白尿有何危害？置之不理会怎么样？
临床上发现蛋白尿，在排除生理性蛋白尿、假性蛋白尿及直立性蛋白尿后，大多属于病理性蛋白尿，其中又以肾小球性蛋白尿最为常见。蛋白尿初期甚至几年可以没有任何临床表现，但是长期蛋白尿的危害却不容小觑。长期蛋白尿对肾脏系膜的毒性、蛋白尿对近曲小管细胞的毒性作用、蛋白尿引起的小管细胞生物学变化及蛋白尿引起小管间质缺氧加重等等都是引起慢性肾脏病进展的最重要危险因素。临床上因为对无症状的蛋白尿置之不理，导致慢性肾衰竭甚至尿毒症的情况屡见不鲜，千万不能麻痹大意。
中医如何认识和治疗蛋白尿？
《素问·六节藏象论》：“肾者主蛰，封藏之本，精之处也。”若肾虚不足，肾失封藏，精微不固可见蛋白尿。脾主统摄升清，脾不升清，脾失统摄，也可导致精微下泄也可见蛋白尿。因此临床长期蛋白尿多从脾肾论治。另外，水湿、风湿、湿热、淤血等在蛋白尿病程的某些节段起到了一定的推波助澜的作用。临证时需望闻问切，四诊合参，辨证论治。
综上所述，临床出现蛋白尿需要综合分析，病友一旦发现蛋白尿需要积极就诊，规范诊治，大多数经过及时处理追本溯源，治疗后可以得到良好控制。
专家简介
王立新主任
医学博士，主任医师，二级正高，博士研究生导师
广东省中医院芳村医院肾病科、血透室主任
广东省中医院名中医
广东省中西医结合学会免疫性肾病专委会主任委员
中华中医药学会肾病分会、补肾活血分会委员
先后师承全国名老中医李寿山教授、国医大师李士懋教授、张大宁教授
入选2019、2020年、2021及2022年岭南名医录,2023年羊城好医生
从事肾内科医、教、研工作30余年
主攻免疫性肾病的中西医结合诊治，积累了丰富的临床诊治经验
【本期作者】
刘文彬
广州中医药大学第二临床医学院皮肤科硕士研究生
研究方向：中西医结合治疗皮肤病
专科简介
广东省中医院芳村医院肾病科
广东省中医院芳村医院肾病科为国家中医药管理局肾病重点专科、国家慢性肾脏病中医临床研究基地，国家区域中医肾病诊疗中心。专科致力于运用中医或中西医结合方法诊治各种肾脏疾病，是集医疗、教学、科研为一体的早中晚期慢性肾脏病中西医结合防治中心。
科室拥有病床25张，透析室23张，医护人员共40人，其中主任医师3名，副主任医师3名，主治医师5名，博士学位5名，硕士学位5名，包括“全国名老中医药专家学术经验师承导师”“广东省名中医”“广东省千百十工程优秀人才”“广东省中医院青年拔尖人才”。科室同时为“广东省中西医结合学会免疫性肾病专业委员会”主委单位。科室在学术带头人杨霓芝教授、专科带头人刘旭生教授及科主任王立新教授的带领下，大力弘扬传统中医药文化，积极开展中医专科建设，将中医药和现代先进的诊疗技术结合，突显了中西医结合的特色优势，提高了整体疗效水平。
科室日常医疗工作由病房、血液透析室、腹膜透析室、慢病管理、门诊等组成，下设免疫性肾病、代谢性肾病、慢性肾衰非透析治疗、血液透析、腹膜透析等专业方向，主攻病种为IgA肾病、狼疮性肾炎、膜性肾病等免疫性肾病，年出院患者1000人次以上，年透析台次1.4万以上，腹透置管近500人，维持随访300余人。经过十余年的临证实践积累了丰富的中西医结合诊治经验，收治了来自全国各地尤其一些疑难肾脏病患者，收到良好效果，建立起良好口碑。
仁爱、敬业、务实、进取是我们全体医务人员的座右铭，我们继续秉承广东省中医院“一切以病人为中心”的服务理念，为每一个患者提供优质的技术与人文服务。
广东省中医院芳村医院肾病科
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供稿：广东省中医院芳村医院肾病科
执行编辑：张靓雯
审核校对：庄映格
责任编辑：宋莉萍